解剖
下颏的皮肤较厚，大部分成人的厚度在到μm之间（2~2.5毫米）。较厚的皮下脂肪将皮肤牢固地附着在下层肌肉组织上。控制下唇和下颏运动的是三对肌肉：颏肌、降下唇肌以及降口角肌。这些肌肉通过下颌皮韧带附着于下颌骨。
下面部的骨性支撑来自于下颌骨。骨骼结构是决定下颏轮廓的重要因素。（下颏的解剖参考标志点）下唇的黏膜和皮肤通过颏神经获得知觉，颏神经是三叉神经第三节的感觉分支。这一末端分支从第一前磨牙牙根下方约2毫米的下颌骨外皮层的颏孔发出。
评估方法
想要精准地修复下颏缺陷，首先要进行术前评估。评估下颏形态时应考虑到邻近的软组织和骨骼结构，包括鼻部、唇部、牙齿和颈部软组织。需详细了解患者病史，包括过去的牙槽创伤、正畸治疗以及口腔手术史等。牙齿错合的正畸手术可能会让下颏骨骼缺陷显得更加明显。
体格检查内容除了下颏之外，还应该包括唇部、鼻部、牙齿和颈部的检查和触诊。检查时，患者的下颏的皮肤、肌肉、脂肪和骨骼都应该保持放松。三维空间的三个维度分别进行评估，不放过任何异常或不对称的情况。
表1提供了一个系统的评估框架，用三个维度评价下颏形态，分别为正位视角（前突程度）、垂直（长短）以及横向（宽窄）。
表1.下颏畸形描述术语
很多人的左右侧脸是不对称的，这也会导致下颏不对称。非常明显的不对称可能是一种畸形。然而，大部分患者的不对称症状并非畸形，没有那么明显，这就需要医生们的慧眼识“不对称”。治疗方法选择
选择哪种治疗方式要考虑很因素，不但要考虑患者的具体解剖情况（生活中最常见的下颏缺陷是因为骨骼结构的问题），还要了解他/她本人的期望值及对恢复情况的预期，如恢复期时长、并发症（瘢痕）。
具体选择何种治疗方法一定要取得患者的同意，因为不同的人，对于全麻手术和微创手术的接受程度不同。有些患者可能因为各种原因不愿意进行外科手术；而有些患者可能不希望只有一个短期的效果，想要“一劳永逸”,所以不会选择注射填充。每种治疗方法都有其优点及缺点，选取最恰当的治疗手段很重要，否则，不但达不到预期的效果，还可能会加重原本的缺陷。
注射填充的优势在于价格相对便宜，效果即刻显现，恢复期很短，并且在下颏塑形方面有多重效果。下颏是面部最易塑形的结构，但缺点是填充剂会逐渐吸收，为维持效果需要多次注射。假体隆下颏手术较为简单，且效果可逆，局麻或全麻下皆可操作。但是，下颏的假体预先被定制了大小及形状，所以，对于单纯的对称性的小颏畸形，假体隆下巴可能是个很好的选择，但是它不能修复更复杂的畸形。比如，如果是垂直方向上的下巴缺陷（过长或过短），放置假体可能会导致下巴显得更长；对于面部中线不对称的患者，下颏假体可纠正前后方向（突出程度）的缺陷，但是会让左右侧骨骼不对称更明显。颏部骨成形术（Osseousgenioplasty）虽然可于局麻下进行，但患者通常行全麻。该手术可对前后、垂直及横向三个方向的下颏缺陷进行修复。如果患者的下颏过长，截骨术不但可以修复，还可以同时解决颏部不对称的问题。医生在操作时有视野，所以可操作的空间加大，但恢复期相对更长，术后患者可能会出现短暂的不能说话和吞咽困难症状。医生个人技能和经验也会影响处理办法的选择。外科医生更有可能选择自已更有经验的手术方法。比如，面部整形外科医生有处理软组织的经验，可能更倾向于假体植入治疗；而口腔外科的医生在颏部骨成形术方面更有经验，可能更倾向于选择截骨手术。皮肤科医生大多不从事外科手术，因此，他们可能更推荐填充剂进行下颏塑形。表2.注射填充、假体植入以及截骨手术的对比理想的矫正下颏的方法应该是有效、可调节、可预测并且安全的。每种方法都有相应的优缺点，必须要同时兼顾患者本人的意愿，以及医生的经验技术。
表3.根据颏部缺陷选择手术方法
在修正了骨骼方面的缺陷后，可以通过注射填充的方法来实现软组织塑形。使用钝针或锐针在恰当的地方精准注射，操作简便。这一注射方法的优点是可以修正过深的唇颏沟以及颏前点周围区域的容量不足。填充剂还可以注射在下唇下方的皮下组织、颏前点以及颏下点。随着可用的填充剂的增多以及脂肪移植填充术的自身缺点（制取难度、捐献部分的并发症、以及疼痛），后者逐渐“失宠”。技术
假体移植假体隆颏术是矫正单纯性微小畸形的理想方法。手术可在局部麻醉或全身麻醉下，经口内或颏下切口进行操作。大多数外科医生通过颏下切口进行手术，将假体放置在一个相对较小的袋状空间中，假体的中段放置在骨膜上（放置在骨膜下层已被证明可能会导致前下颌骨受到一些侵蚀），外侧翼置于骨膜下。整个过程只需要15到20分钟，并发症发生率相对低，包括感染、出血、脱出和位置偏移。颏部骨成形术
该手术采用口内切口和骨膜下操作。骨成形术是一种多用途的手术，可以修复下颏前后方向、垂直方向以及横向（左右）的缺陷。手术医生可以将后端的骨段向前推进，增加下颏的前突；垂直方向延长或缩短也可以实现；横向不对称可以通过将骨节段向一侧或另一侧旋转而改善。骨节段复位后，可使用钛板或螺丝稳固。手术的并发症包括感染、出血和颏肌功能障碍。（将后端的骨段向前推进，增加下颏的前突）注射填充剂/脂肪
填充剂注射可以在门诊进行，表麻或者局麻都可以。利多卡因和肾上腺素局部浸润应谨慎使用，避免使下颏软组织变形，防止出现因局部麻醉充血造成的轮廓变形。医生可以选用27G锐针或钝针，但在注射颏前点或下颏中线时应垂直于皮肤向下，穿过皮肤、皮下组织、肌肉层，直抵骨膜上层。应选用高G值的填充剂。如果要在颏前点附近注射，也要注射到骨膜上层。并发症
颏成形术的并发症并不常见。下颏假体可能会发生位移，少数患者可能会因假体上附着的软组织层过薄而感到困扰。无论是口内切口还是取颏下切口，感染都是罕见的。此前有报道，在下颌骨骨膜下植入假体发生过骨骼吸收，偶尔会引起继发性下颏畸形。虽然如此，但骨吸收的情况很少有明显临床意义。骨成形术术后的并发症包括颏神经损伤和骨接合不良或不接合。只要操作得当，神经损伤是非常罕见的。骨接合不良可能发生，但保证良好的血供以及不在截骨部位施加外力可以尽量避免此类问题。颏部软组织较厚，所以注射填充的安全性相当高，与面部其他区域相比，注射填充发生的并发症相对较少。讨论
下颏是面部外观的重要组成部分。下颏和下颌缘位置的改变会极大地影响面部平衡和整个外观。下颏假体植入、截骨术、注射填充剂/脂肪之间治疗方案的选择要考虑多个因素，包括患者的意愿、医生的技能和经验，以及下颏特定的形态缺陷。
一般来说，简单的前后方向的小颏畸形可以通过上述所有方法纠正。植入假体是一种可信赖的永久性矫正手段（图1）。图1.术前（A、C、E）及术后（B、D、F）临床正位、左斜位及左侧位照片。术前照片显示她鼻尖过于向下，鼻背隆起，颏部明显过小。她接受了鼻中隔成形术以及假体隆颏术，术后照片显示面部平衡得以改善，鼻尖和下颏凸度改善
当下颏整体形状不对称或者存在问题时，截骨手术或填充注射会比植入下颏假体更加合适。虽然注射填充是一种非永久性的隆颏方式，但注射填充在矫正下颏形态缺陷这方面有最大的灵活性。截骨颏成形术是一种通过截骨缩短下颏或骨骼移植延长下颏垂直长度的极佳方法（图2）。
图2.术前（左）及术后（右）临床正位及左斜位照片。术前照片显示此患者下颏水平突出程度较小及垂直长度过短。这位患者还有其他面部衰老问题。她接受了上、下睑成形术，中面部填充术，下面部及颈部提拉术，以及骨成形术延长下颏。术后照片显示其面部平衡得以改善，下颏水平及垂直长度改善
如果还考虑做其他正颌手术，可以优先考虑截骨术（图3）。图3.术前（A、C）及术后（B、D）临床正位及左侧位照片。术前照片显示此患者中面部后缩，下颏前后突出较小及垂直长度过短。她接受了LeForte1上颌截骨术、双侧下颌骨支矢状劈裂截骨术(伴回推)和颏部骨成形术(伴前推和旋转)。术后照片显示其面部平衡得以改善
通过注射，下颏容积可以前后方向前突，垂直方向延长或缩短，或横向扩大。对于下颏后缩又下颏过长的患者，注射颏前点可掩饰上颏过长（图4）。图4.术前（A、C、E）及术后（B、D、F）临床正位、右侧位及左侧位照片。术前照片显示此患者下颏后缩，垂直长度过长。她接受了2ml透明质酸注射隆颏术。术后照片显示其下颏前后凸度增加，垂直长度变短。
不对称和整体下巴塑形可以通过填充注射实现（图5）。图5.术前（A、C、E）及术后（B、D、F）临床正位、左斜位及左侧位照片。术前照片显示她面部明显不对称，颏部前后凸度过小。她接受了鼻部及颏部的透明质酸填充，术后照片显示其颏部横向对称得以改善，下颏凸度改善。
END
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