本文刊于：中华老年多器官疾病杂志，，20（3）：~
作者：宋玉祥，孙华，迟梦琳，刘敏，米卫东，刘靖*单位：医院第一医学中心麻醉科，北京_摘要
目的评估新型鼻咽通气道联合超声引导下神经阻滞麻醉在骨科手术中供氧的有效性及呼气末二氧化碳分压(PetCO2)监测的准确性。
方法选取择期行骨科下肢手术的40例患者为研究对象，行腰丛+坐骨神经阻滞麻醉，轻度镇静下置入新型鼻咽通气道，连接供氧管，监测PetCO2，行桡动脉穿刺，监测血气分析结果，术中持续小剂量丙泊酚泵入进行镇静，术中维持脑电双频指数值60～70。分别于鼻咽通气道置入后、手术开始、手术开始后1h及手术结束前20min4个时间节点进行血气分析。采用GraphPadPrism6.0软件对数据进行分析，通过Pearson相关性分析和Bland-Altman一致性分析等统计方法比较新型鼻咽通气道测得的PetCO2与血气分析中PaCO2，同时记录术中患者PaO2的变化，评价新型鼻咽通气道供氧的有效性。记录术中及术后鼻咽部并发症和肺部并发症的发生情况。
结果所有患者均顺利完成手术，鼻咽通气道置入后、手术开始时、手术开始后1h及手术结束前20min4个时间点鼻咽通气道监测的PetCO2与PaCO2均具有良好的相关性(r=0.、0.、0.、0.；均P0.05)。Bland-Altman一致性分析显示鼻咽通气道监测的PetCO2与PaCO2在4个时间点均仅有两个点位于95%一致性界限之外，一致性达到95%。所有患者术中均未发生低氧血症,术后均未发生肺部并发症。
结论新型鼻咽通气道应用于骨科手术的神经阻滞麻醉可有效预防上呼吸道梗阻，为患者提供充足的氧供，提高安全性。
周围神经阻滞联合喉罩全麻的麻醉方式越来越多的用于骨科手术中，有效降低了围手术期并发症和死亡率[1,2]。鼻咽通气道是一种简易的声门上气道装置，在保留自主呼吸的情况下能够维持上呼吸道通畅，既往常用于紧急气道的建立[3]和睡眠呼吸暂停综合征的治疗[4]。因为刺激较小，患者耐受性好，鼻咽通气道对循环影响轻微，可明显减少围手术期并发症的发生[5]。美迪斯?新型鼻咽通气道在原有开放气道的功能上增加了二氧化碳采样管和氧气通气管，能够持续提供氧气输送，同时监测呼气末二氧化碳，从而实现对患者呼吸状态及通气效率的持续监测。本研究通过观察新型鼻咽通气道联合超声引导下神经阻滞在骨科下肢手术中的应用，评估新型鼻咽通气道在此类手术中的可行性和有效性。
1对象与方法
1.1研究对象选择医院第一医学中心年3月至6月在超声引导神经阻滞麻醉下行下肢手术的40例患者为研究对象，其中男性22例，女性18例；年龄18～75岁，平均(52.76±19.12)岁；体质量指数(bodymassindex，BMI)18～35kg/m2，平均(26.22±4.35)kg/m2；手术类型：全膝关节置换术18例(45.0%)，膝关节单髁置换术3例(7.5%)，膝关节镜14例(35.0%)，踝关节骨折内固定术5例(12.5%)。纳入标准：美国麻醉医师协会(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级，其中Ⅰ级12例(30.0%)，Ⅱ级21例(52.5%)，Ⅲ级7例(17.5%)。排除标准：鼻息肉、鼻腔出血或有出血倾向、鼻外伤、鼻腔畸形、鼻腔炎症、明显的鼻中隔偏曲、凝血机制异常、颅底骨折、脑脊液耳鼻漏；有呕吐、反流、误吸或高度危险，如未禁食、饱胃、腹内压过高、怀孕超过14周、肠梗阻、食管裂孔疝；咽喉部存在感染或肺顺应性降低，呼吸道出血；外周神经疾病、阻滞部位感染、局麻药过敏史及精神系统疾病无法配合麻醉。本研究所有患者均签署知情同意书，并获得本院伦理委员会批准(S--02)。
1.2麻醉方法患者术前禁食8h，禁水4h，入手术室后常规连接监护仪(MP50，Philip，荷兰)监测心电图、血压及血氧饱和度；局麻下行桡动脉穿刺置管，监测有创动脉压及动脉血气；监测脑电双频指数(bispectralindex，BIS)。患者侧卧位，患侧在上，在超声引导下行腰丛神经阻滞，给患者注射0.4%罗哌卡因30ml，然后在超声引导下行坐骨神经阻滞，注射0.4%罗哌卡因20ml。确认阻滞效果后，静脉注射舒芬太尼0.1μg/kg，靶控输注丙泊酚1.0～2.0μg/ml，充分润滑后置入鼻咽通气道并连接氧气管和呼气末二氧化碳分压(partialpressureofend-tidalcarbondioxide，PetCO2)采样管，氧流量6L/min，术中将患者BIS维持在60～70，根据患者反应，酌情追加舒芬太尼。根据患者血压、心率变化酌情给予血管活性药物，维持血压和心率波动不超过基础值的±25%，手术结束前约20min停止输注丙泊酚，待患者清醒后拔除鼻咽通气道。
1.3观察指标术前详细记录患者基本信息，分别于置入鼻咽通气道后、手术开始时、手术开始后1h及手术结束前20min4个时间节点检测动脉血气，记录患者动脉氧分压(partialpressureofoxygeninartery，PaO2)、动脉二氧化碳分压(partialpressureofcarbondioxideinartery，PaCO2)及PetCO2。记录术后鼻咽部的相关并发症及肺部并发症的发生情况。
1.4统计学处理采用GraphPadPrism(Version6;GraphPadSoftware,Inc.)软件进行数据分析及图表绘制。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，计数资料以例数(百分率)表示。PaCO2与PetCO2的比较采用Pearson相关性分析和Bland-Altman一致性分析。P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术中通气情况40例患者均顺利完成手术，麻醉可满足手术要求，手术时长(.68±23.59)min。患者4个时间点的PaO2、PaCO2及PetCO2的统计结果见表1。对置入即刻、手术开始、开始后1h及结束前20min4个时间点的PaCO2与PetCO2进行Pearson相关性分析显示，相关系数r分别为0.、0.、0.及0.(P均0.)。PaCO2与PetCO24个时间点的Bland-Altman一致性分析结果显示，4幅图均有2个点位于95%CI之外，一致性均达到95%。详见图1。
表1不同时刻PaO2,PaCO2与PetCO2比较
Table1ComparisonofPaO2,PaCO2andPetCO2atdifferenttimepoints(mmHg,
PaO2:partialpressureofoxygeninartery;PaCO2:partialpressureofcarbondioxideinartery;PetCO2:partialpressureofend-tidalcarbondioxide.1mmHg=0.kPa.ThecorrelationcoefficientsrandPvaluewere