前言
在接受颌面外科手术及患有颞下颌关节紊乱患者的手术中，往往由于张口受限而无法完成经口气管插管以及喉镜的置入，其全身麻醉的维持通常需要进行经鼻气管插管以保证气道的安全。常规的经鼻气管插管在全麻患者中通常是通过直接喉镜完成，该方法常需要借助Magill持管钳，而对保留意识的患者，则需要使用纤维支气管镜来进行，以上方法都需要经验丰富的麻醉医师团队才能完成，而且也可能由于导管误入错误的腔隙而引起持续的鼻腔出血、鼻咽腔损伤、颅底骨折以及颅面部变形。
有一种经济实用且细长易塑的弹性引导探条（gumelasticbougie，GEB）可以被用来辅助经鼻气管插管。既往有很多研究亦证实其在经口气管插管中的实用性，但却鲜有报道证实其在经鼻气管插管中的作用。曾有研究者报道,GEB在经鼻气管插管中使用后，没有发现任何引起鼻腔损伤的迹象。年发表于AnesthesiaAnalgesia杂志上的一项随机临床试验，重点评价了在经鼻气管插管过程中使用GEB是否可以改善插管操作的进行并降低并发症的发生率。GEB的前景广阔，甚至被推荐作为经鼻气管插管的第一步。根据以上研究结果和共识，本文详细评价了GEB用于经鼻气管插管中的作用以及是否可以减少经鼻气管插管的并发症。
研究方法
本随机对照临床试验纳入名患者，ASA分级I-II级、年龄15-65岁，拟择期经鼻气管插管全麻下行颌面部手术。排除标准：年龄15岁；已知通气困难的、张口受限的患者；凝血功能障碍；神经外科手术反指征；需要气管导管型号≤6#的患者；急诊手术的患者。纳入研究的患者均接受临床检查和气道评估，同时需要进行神经外科会诊以及进行凝血功能检查以明确可否进行经鼻气管插管，评估通过的患者随后被随机分成常规鼻插管组和使用引导探条（GEB）组。常规组不使用引导探条而仅使用GlideScope（可视喉镜）辅助进行鼻插管。GEB组患者在麻醉诱导后，先将引导探条经鼻孔置入咽喉部，然后在可视喉镜下将探条通过声门置入气管中，随后在探条的引导下将气管导管经鼻沿探条置入气管中，最后将引导探条移除。所有患者的术前评估均有同一麻醉医师进行，经鼻插管由另一位至少3年临床经验的麻醉医师进行。所有患者术前术中均进行标准生命体征监测，患者鼻腔内均使用含肾上腺素（1:）并混合有四环素药膏的纱布进行局部润滑和浸润，并根据实际情况考虑是否使用Magill持管钳辅助插管。记录的主要指标为是否有插管困难（定义为大于1次尝试插管）；其它指标包括心率、氧饱和度、插管前后的血压、插管时长、出血（是否需要吸引器吸引）、需要更换气管导管以及使用Magill持管钳。
图1为研究流程
统计
所有变量数据都采用均数±标准差表示。采用t检验的方法评估插管过程中GEB探条的效果，除此以外也评估了在困难插管中GEB探条的作用，以及更换气管导管、出血和使用持管钳的发生率，并使用卡方检验进行结果统计。
结果
本研究共纳入名患者，其中男性63人，女性47人，年龄16-57（28.06±7.88）岁，随机分配到2组。2组患者基本信息之间差异无统计学意义（表1）。
GEB组有53例患者首次尝试插管即成功(96.36%，易插管)，其中2例(3.63%)插管困难(1次尝试)。在常规组，50例患者(90.9%)首次插管即成功，然而有5例(9.1%)插管困难。两组在困难插管方面的差异无统计学意义(相对风险[RR]:0.4[CI,0.08-1.97];P=0.26)。
GEB组中出血(气管导管或咽部有血痕)发生率为1.81%，明显低于常规组的43.63%(RR:0.04[CI,0.00-0.29];P=0.,χ2)。图2显示了两种方法在出血方面的对比。
在GEB组中，使用Magill持管钳将气管导管送入声门的占5.5%；常规组67.3%都使用了持管钳(RR:0.08[0.02-0.24];P=0.,χ2)。
通过目视检查和Kolmogorov-Smirnov试验发现两组插管时间均呈正态分布(P=0.10)。GEB组的平均插管时间为48.6±8.5秒，明显低于常规组的55.9±10.8秒(平均差异:7.27(10..60);P0.)。关于以上两组结果之间的比较详见表2。
讨论
本研究结果显示经鼻插管期间使用GEB可以减少插管出血风险和Magill持管钳的使用，并能缩短插管时间。
插管过程中引起创伤和出血的原因之一是多次尝试气管插管，但在这方面本研究并没有发现组间有著差异。本研究假设使用一个软的、细长、前端有30°折角的弹性引导探条（GEB），以便于引导气管导管进入气道，从而减少与口内组织的磨擦。与此一致的是，Jones等人比较了直接喉镜（联合使用Magill持管钳）与视频喉镜（不使用Magill持管钳）在进行经鼻气管插管时，发现使用直接喉镜组咽痛的发生率较高。他们将此归结为使用Magill持管钳引起的损伤，因其夹持部有齿，被认为是引起咽喉创伤的潜在原因，除此以外持管钳还有增加气管套囊破裂的风险。
经鼻气管插管期间最不期望发生的事件之一就是气管导管的尖端引起的鼻出血。由于鼻腔通道较窄，气管导管难以通过，可能损伤鼻中隔和鼻咽，导致软组织创伤和随后的出血。与此同时，由于喉镜可暴露视野的减少，鼻出血可能使情况变得更糟，使得插管更加困难。它可能使插管过程复杂化，也可能增加出血误吸的风险。Watanabe等报道，使用标准导管时鼻出血的发生率约为93％，而通过气囊充气辅助插管则为32％。Kim等发现，52％的患者在使用标准导管时出现鼻出血，导管热软化后发生率为24％。由于本研究中使用的硅胶导管本身比较柔软，因此研究中未使用热软化的方法。
本研究并没有检查插管后出血的发生率，出血在这个阶段所带来的问题会小一些，因为它不会使气管插管时喉部的视野模糊，也由于导管套囊的充气而不增加误吸的风险。此外，由于患者已经进行了插管，导管本身会压迫在出血部位，减小出血的影响。
结论
本研究推荐在颌面部手术中使用GEB探条作为经鼻气管插管的第一选择，GEB探条的使用可以减少鼻咽及口咽出血的风险、减少Magill持管钳的使用率，同时也可以缩短插管的时间。
点评
颌面外科手术中，合理的气道管理是必需的。由于手术种类的特殊性，经鼻气管插管是该类手术的主要插管手段。经鼻气管插管可以改善手术医生的视野，提供最大的张口度，为手术的顺利完成提供了基础。
经鼻气管插管和经口气管插管存在区别：首先，尽管通过解剖标志可以预测经口入路的困难气道，但经鼻腔插管时鼻腔内的通畅情况以及是否插管后会引起鼻出血仍无法完全预知。有些情况下，麻醉医师的熟练程度也往往会影响气管导管经鼻进入口咽腔的成功率。经鼻气管导管进入咽腔后，由于鼻腔的固定，气管导管本身与声门可能存在一定的角度偏差，此时往往需要使用Magill持管钳进行辅助，才能将气管导管顺利送入声门，而此过程可能会存在套囊夹持破裂，咽后壁软组织损伤出血等并发症。因此，经鼻气管插管在完成难度及并发症上均远高于经口气管插管。
该研究试图找到一种方便而经济的探条，先通过鼻腔，在可视喉镜的引导下，先行进入声门，以此引导气管导管进行经鼻插管。该研究目前看来得到了一些正面的结果，包括缩短了插管时间，减少了鼻腔出血等等，因此不失为临床上引导鼻插管的一种新型方法。
同时我们也可以通过该结果发展进一步的研究，比如扩大临床研究的病种，增加观察的指标，并且可以对术后患者鼻腔出血、咽喉疼痛等做更为详细的统计。研究中图2的结果认为经GEB探条辅助后经鼻腔气管插管可以减少鼻出血，但可能只说明放置探条后鼻腔内无明显出血，并不代表气管导管经过导引后进入咽腔无出血，因此在后续的临床经鼻气管插管研究中，可以设计开展更多关于插管后鼻出血的对比观察。
总而言之，该研究从辅助探条的角度为减少经鼻插管并发症做出了探索，为临床麻醉中引导经鼻插管提供了有效可行的引导方法。
（摘译：梁会秋，审校：陈洁）
原始文献：PourfakhrP,AhangariA,EtezadiF,etal.ComparisonofNasalIntubationsbyGlideScopeWithandWithoutaBougieGuideinPatientsWhoUnderwentMaxillofacialSurgeries:RandomizedClinicalTrial.AnesthAnalg.;(5):-.
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点击标题，温故知新
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