如何应对肾移植患者的切口痛和内脏痛
让我们来看看在年度“围术期规范化镇痛管理病例征集大赛”
——获得8月亚*的
医院郑晓静医生的镇痛方案
羟考酮联合腹横肌平面阻滞在亲属活体肾移植受体中的应用专家点评
疏树华医院
主任医师、教授、研究生导师，安徽省学术技术带头人。任世界疼痛医师协会中国分会分娩镇痛专业委员会委员、安徽省医学会麻醉分会委员兼秘书、中华麻醉学杂志审稿专家。从事临床麻醉工作30余年，爱岗敬业，刻苦钻研业务，具有丰富的临床工作经验以及精湛的技术操作能力，能熟练并正确地解决本专业复杂疑难问题或重大技术难题。尤其在我院活体肾移植手术顺利开展、老年手术麻醉和围术期血液保护方面做出突出的贡献。主持三新项目7项，社会和经济效益显著。积极参加科研活动，获安徽省科技进步二、三等奖4项；获安徽省医学科学技术三等奖1项；获医院领先技术二等奖3项。主持承担省、厅科研课题4项。共发表核心论文60余篇，以第一作者或通信作者在核心杂志发表论文30余篇，其中SCI2篇，中华杂志6篇。
本例患者为亲属活体肾移植，针对肾移植患者情况特殊，术后镇痛从切口痛和内脏痛两个方面来考虑，针对性地给予TAP阻滞来阻断切口伤害性刺激的传入，通过羟考酮的kappa受体激动来抑制内脏痛的传入，有效控制内脏痛，运用羟考酮联合TAP阻滞的多模式镇痛，镇痛效果确切，促进患者的术后恢复。
病例小节
郑晓静医院
安徽医科大学硕士研究生在读，主要研究围术期镇痛及器官保护等领域，师从于安徽医院麻醉科疏树华教授。
器官移植已成为治疗终末期器官病变的唯一有效方法，但术后疼痛却会对器官移植患者产生多方面不良影响，特别是对于肾移植患者，移植肾的功能是否及时恢复，除与供体肾、手术和麻醉有一定关系外，积极完善术后镇痛同样关系到移植肾功能恢复的效果，进而影响到移植肾的存活率及患者术后的舒适度。羟考酮是阿片μ、κ双受体激动药，起效快，镇痛效果好，已有文献报道小剂量可安全用于肾移植患者，本例患者采用超声引导下TAP阻滞+羟考酮多模式镇痛，综合了TAP阻滞抑制切口疼痛，盐酸羟考酮抑制肾移植手术引起的内脏痛的优点，能够完善抑制肾移植术后急性疼痛，消除术后患者疼痛带来的应激反应，促进移植肾功能恢复。
患者信息
性别：女年龄：25岁身高：cm体重：50kg本院就诊日期：-06-19
病例概况
主诉：肾功能衰竭一年，透析半年
现病史：患者于一年前无明显诱因下出现头晕乏力症状，医院，经检查发现血压升高达/mmHg，血肌酐umol/L，医院予以血液透析治疗半年，疗效不佳，今为求进一步治疗来我院就诊。入院时急诊肾功能示：血肌酐umol/L，双肾B超示：双肾弥漫性病变伴轻度萎缩。门诊以“慢性肾功能衰竭，尿*症期”收治我院拟行肾移植手术。发病以来患者精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便减少，体重无明显变化。
既往病史：既往高血压病史1年,最高达/mmHg，使用非洛地平缓释片5mgbidpo，盐酸可乐定片75ugbidpo进行降压，血压控制在-/80-90mmHg范围内；否认肝炎、结核、疟疾病史；否认心脏病史；否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史；否认手术史、外伤史、输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。
术前诊断：慢性肾功能衰竭，尿*症期
拟行手术：亲属活体肾移植术（受体）
一般情况与体格检查：
一般情况：神清，精神良好，饮食睡眠可，活动自如，头颅无畸形，五官端正，鼻中隔无弯曲，口唇无紫绀，颈软、无抵抗，活动不受限，胸廓无畸形，双侧运动对称，双肺呼吸音清，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，脊柱四肢无畸形，运动自如。
专科检查：双侧肋脊角无压痛叩击痛，双侧输尿管径路无深压痛，耻骨联合上区无充盈，外生殖器发育正常。
与麻醉相关的辅助检查：
-06-18急诊生化:ALT:8.3IU/L;AST:11.3IU/L;BUN:15.9mmol/L;CREA:.00umol/L;K+:4.86mmol/L;Na+:mmol/L;CL-:95.1mmol/L;Ca2+:2.8mmol/L;
-06-18血常规：Hb:80g/L;Hct:25.0%;PLT:×/L;
-06-18DIC全套：APTT:30秒;PT:10.20秒;
-06-12超声心动图:左室收缩末内径37mm，室间隔厚度10mm，LVEF:54%;1.左室饱满;2.二尖瓣返流(少量);
-06-10B超:左侧椎动脉未见明显异常;左侧颈动脉未见明显异常;髂动静脉血流流畅;
-06-06胸片:未见明显活动性病变;
颅脑CT平扫:未见明显异常。
术前访视
伴随用药情况：非洛地平缓释片5mgbidpo;盐酸可乐定片75ugbidpo。
麻醉风险评估：ASA分级Ⅲ级
插管评估：张口度良好，MallampatiI级，甲颌间距7.5cm，颈部活动度正常，插管条件良好。
拟实行麻醉方式：超声引导下TAP阻滞+气管内麻醉
麻醉情况
麻醉诱导：
1.常规心电监护，有创动脉血压、中心静脉压，体温监测，Narcotrend麻醉深度监测；
2.诱导前行术侧超声引导下TAP阻滞，用药为0.%罗哌卡因20ml，5min及20min评价阻滞效果;
3.丙泊酚mg，咪达唑仑1mg，舒芬太尼20ug，顺阿曲库铵10mg，静脉注射，快速诱导后气管插管，行机械通气控制呼吸（VTml，RR12次／分，I：E为１：２，氧流量2L／min），维持PETCO2在３５～４５mmHg。
术中：1.插管完毕即刻设定TCI效应室浓度至丙泊酚1μg/ml、瑞芬太尼1.0ng/ml，切皮前2min分别调整TCI效应室浓度浓度至丙泊酚2.0μg/ml、瑞芬太尼3.0ng/ml，右美托咪定0.2ug/kg/h维持；
2.术中根据需要间断使用顺式阿曲库铵使肌松充分、吸入七氟烷调整Narcotrend值维持在37-46之间；
3.手术开始后给予甲基强的松龙mg加入5％葡萄糖注射液ml，，在移植肾动静脉开放前十分钟静脉滴注，补液以平衡盐溶液为主，以SVV为导向的目标导向液体治疗，维持SVV小于13%，使BP维持在较高水平（不低于术前血压的85%），移植肾血管开放时，给予呋塞米20mg静注。在手术开始前、移植肾血管开放前5-10分钟及开放后分别做血气分析，根据血气分析结果及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱，维持内环境动态平衡。
麻醉时间min，手术时间min，总入量3ml，术中出血ml，尿量1ml。
手术结束前：
手术结束前半小时停用右美托咪定，手术结束前15min停用七氟烷；
手术结束前十分钟停用丙泊酚及瑞芬太尼；
手术结束前20min给予盐酸羟考酮0.08mg/kg静脉注射。
苏醒与拔管（PACU）：术毕停药后13min患者苏醒，意识清醒，自主呼吸恢复后拔出气管导管。无不适主诉，无不良反应，送入PACU观察1小时后由移植病房医生及麻醉医生共同送回移植病房监护室。
麻醉中有无特殊情况：无
术后镇痛
PCA记录：
配方：羟考酮注射液40mg+托烷司琼8.96mg，用生理盐水配成mL。
参数设定：持续量2ml/h，自控量2ml，锁定时间20min，最大剂量8ml/h。
随访情况：
1.患者在术后6h内安静及运动状态下VAS评分均小于2分，6h-24h期间VAS评分有所上升，但安静及运动状态下VAS评分均小于3分，24-48h期间安静及运动状态下VAS评分均小于2分，Ramsay镇静评分2分。(评分标准:VAS评分0分为无痛，10分为剧痛;1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。镇静深度采用Ｒamsay镇静评分法:1分:清醒，烦躁不安，2分:清醒，安静合作，3分:欲睡，对指令反应敏捷，4分:入睡，呼之马上反应，5分:入睡，呼之反应迟钝，6分:沉睡，呼之无反应。)
2.PCA按压次数1次，有效PCA按压次数1次；
3.无呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应；
4.患者肾功能恢复情况良好，术后第二天肌酐、尿素氮大幅度下降（CREA:.5umol/L;BUN:3.27mmol/L），第三天恢复正常（CREA:80umol/L;BUN:4.2mmol/L），第五天、第十天维持稳定，未见术后不良并发症。
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