一个悲伤丈夫的故事
——由气道建立失败看“人力因素”的重要性
“Allhappyfamiliesresembleoneanother,eachunhappyfamilyisunhappyinitsownway”
-----LeoTolstoy,AnnaKarenina
幸福的家庭都是类似的，不幸的家庭则各有各的不幸
作为麻醉医师，最怕发生“无法通气、无法氧合”的情况，在这里给大家分享一个发生在英国的真实故事。
年的4月11日23:15，一位ICU的女性病患在撤离呼吸支持后的第六天死亡，这个灾难本来是可以避免的。这位育有两个孩子素来体健的母亲，几天前准备实施择期的“鼻中隔偏曲”手术，但在麻醉后，出现了“无法插管、无法通气”的紧急困难气道，麻醉医师尝试了无数次“徒劳无功”的插管操作，患者在此期间经历了长达20多分钟的低氧。手术并未进行，数小时后患者转到ICU并被宣告为：脑功能不可逆的“严重缺血缺氧性损伤”，已经没有康复的希望。这个丈夫叫MartinBromiley，是一名飞行员。在妻子去世后，他强烈要求对事件原因开展调查。作为飞行安全领域的专家，此身份让他顺利解读了事故报告的全过程。悲伤的丈夫在了解到悲剧发生的真实场景后，更想挖掘深层次的原因，这一悲剧到底是技术出现问题还是人为因素？以自己飞行员所做的模拟培训为对照，他得出导致事件发生的根本漏洞在于：作为麻醉医师个体，虽然他们都是这个领域的专家，但是缺乏面对危急情况的良好培训，无法做出有效快速的应对策略。这种应对危急事件的演练我们平时会经常在其他行业领域看到：如消防员、航空乘务员的应急演练等，但是在医疗行业其推广仍然欠缺。
事情并没有到此结束。这位丈夫从自身经历的悲剧事件中深刻反省：“在航空领域，我们已知人为因素导致灾难的发生率为70%，但是在医疗行业，这个概率有多少？50%或85%？其实这个数字并不重要，关键是我们需要把工业领域的人力因素风险控制经验推广到健康医疗行业中去。”马丁愿意把接受采访真实场景作为记录片拍摄（在Youtube上可以观看到完整记录：