鼻中隔血肿

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TUhjnbcbe - 2021/1/31 8:44:00
概述

各种原因导致睡眠状态下反复出现呼吸暂停综合征或低通气,引起低氧血症、

高碳酸血症,从而使机体发生一系列病理生理改变的临床综合征。逐渐发展可出现肺动脉高压、肺心病、呼吸衰竭、高血压、心律失常等严重并发症。

持续气道正压通气(CPAP)是OSA的首选治疗方法。有研究证实,有效CPAP治疗可逆转因OSA导致的心血管并发症和神经认知功能障碍。不能耐受CPAP或CPAP治疗失败的患者也可给予口腔矫治器、生活方式改变(如减肥)和外科手术等来进行治疗。

上气道持续正压通气(CPAP)

上气道持续正压通气(ContinuePositiveAirwayPressure,CPAP)疗法,在睡眠时给予患者上气道持续的气流压力,形成一种“持续气流支撑”的作用,可以有效扩张上气道,防止睡眠时气道塌陷,从而改善患者夜间睡眠时的通气状况,并进一步改善其白天嗜睡注意力不集中等症状。治疗前需要完成压力滴定适应,以选择最佳的通气压力,目前是OSA治疗应用最广泛的一种呼吸机式疗法,能有效改善AHI指数,降低患者ESS嗜睡评分,减轻患者症状,改善病人生活质量,但并非所有病人都能耐受,由于佩戴设备的问题,包括自觉不适,相应部位皮肤红肿,噪声和幽闭恐惧症等,有些病人依从性不好或者根本无法耐受,也在一定程度上限制了该治疗的应用。

常用于治疗OSA的外科手术方法

1.鼻部手术

目前对于鼻部手术能否改善OSA转归仍存有争议。有研究指出,鼻塞通过增加上气道阻力导致咽部阻塞发生。临床研究也指出,鼻塞可使打鼾症状和OSA加重。但是也有研究发现,仅通过鼻部手术几乎不能改善或缓解OSA症状。

年发表的综述指出,鼻部手术后,患者的AHI没有显著改善,但是OSA主观症状有相应好转,包括嗜睡和总QOL。有RCT研究比较了鼻中隔成形术(伴或不伴鼻甲缩小)和假手术组治疗的疗效。

研究发现,两组受试者术后AHI的降低没有显著差别。但是相比假手术组患者,鼻中隔成形术组患者嗜睡症状有所改善。鼻中隔成形术组中,15%的患者手术成功,即:术后AHI15次/小时且AHI下降至少50%及以上。

鼻部手术仍被视为OSA治疗的一个重要组成部分,特别是在改善CPAP应用和降低CPAP通气压力方面。

通过鼻部手术可改善一系列主观症状,如:鼻塞、鼻腔干燥、流鼻涕或者不能耐受CPAP面罩;这说明鼻部手术可以改善患者的依从性和耐受度。OSA患者对CPAP治疗依从性下降往往与下鼻甲水平鼻塞加重密切相关。

已有研究指出,鼻中隔成形术和下鼻甲缩减术,包括射频消融和鼻甲成形术,可以改善OSA患者对CPAP治疗的依从性。出血是鼻中隔成形术后最常见的并发症。其他手术并发症包括:鼻中隔血肿、鼻中隔脓肿、鼻中隔穿孔、嗅觉改变和脑脊液漏。

2.扁桃体切除术

和鼻部手术一样,扁桃体切除术可以改善CPAP治疗的依从性,降低扁桃体肥大成年患者CPAP通气压力。但是,目前尚不清楚扁桃体切除术能够改善OSA患者症状的程度。

有研究评估了扁桃体切除术的疗效,研究发现,扁桃体切除术能改善绝大多数OSA患者的AHI,但是很多患者在扁桃体切除术后OSA症状仍存在。

上世纪80年代发表的回顾性研究指出,成人OSA患者行扁桃体切除术疗效差别很大(20%-%)。两个针对成年重症OSA患者行扁桃体切除术的小规模病例研究(共18名受试者)指出,外科手术治疗的成功率分别为86%和%(术后AHI20且比基线水平下降≥50%)。

一个针对重度扁桃体肥大(3级或4级)患者行扁桃体切除术的研究显示,外科手术成功率为74%(术后AHI20且比基线水平下降≥50%)。

一篇由欧洲呼吸协会(ERS)跨学科工作组于年发表的综述指出,扁桃体切除术应作为扁桃体肥大患者的首选外科治疗方案。

最常见并发症为术后出血;其他并发症包括脱水、疼痛、缺氧、发烧和感染。

3.上腭部手术

悬雍垂腭咽成形术(UPPP)已成为了成年OSA患者最常用的外科治疗方法。这个手术包括切除悬雍垂,软腭和扁桃体的一部分,将咽侧壁粘膜向前拉紧缝合。随着时间的推移,目前已有数种不同的手术方式来处理狭窄或塌陷的软腭后区。

这些方法包括移位咽成型术、侧咽成型术、咽括约肌扩张成型术、Z-腭成型术和腭前移术。虽然这些手术方法在具体的操作上各有不同,但是所有这些上腭部手术都是为了切除或重塑上腭部组织和咽壁,增加咽部气道口径,减少梗阻。

4.气道造瘘术

严重OSAHS患者由于无法适应CPAP或BiPAP,或不适于行UPPP,或为防止UPPP手术及其他外科手术时发生意外可考虑进行气管造瘘。

术后注意加强护理及预防呼吸道感染。

5.舌根射频消融术

该方法将一个温控的射频探针作用在舌根部,释放射频电流,使舌部疤痕组织形成,舌部体积缩小。一项研究指出,18名UPPP治疗失败的OSA患者,在平均经历了5.5次舌根射频消融术后,舌部软组织体积减少了17%。

口腔矫治器

适用症:单纯鼾症及轻度的OSAHS患者(AHI15次/h),不能耐受CPAP、不能手术或手术效果不佳

禁忌症:颞颌关节炎或功能障碍

优点:无创伤、价格低

缺点:由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同,效果也不同

总结

考虑到OSA发病率较高且CPAP治疗顺应性不理想,对于CPAP或其他治疗失败患者,外科手术是必要的且有帮助的。研究已证实,鼻部手术和扁桃体切除术可以改善CPAP顺应性。对于存在解剖性梗阻的患者,如舌扁桃体肥大,外科手术可以起到真正的治愈作用。

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