点击进入“智美圈”，专注美容整形
学习，从“智美圈”开始
对于鼻尖成形，传统方法的注意力是集中在切除组织和缩小鼻尖复合体上。多年来，这种“减少组织”的方法导致了一种“紧缩的”特征性畸形或过度缩小的鼻尖，并且鼻尖至鼻翼小叶过渡的缺失常常会导致功能性通气障碍。正面观，鼻尖表现很孤立，患者常常把鼻子末端描述为一个“球”。这些问题是由于对下面的软骨和由软骨支架提供的支撑结构缺乏了解造成的。
Sheen和后来的Johnson推广了自体鼻尖移植物的应用，并开启了在鼻尖手术中应用“添加物”的处理方法。随着开放式手术入路的出现和流行，骨软骨结构的支撑性和稳定性在维持长期效果方面变得非常重要。如果外科医生了解鼻尖部软骨对鼻尖部皮肤及鼻尖外部形态的作用，那么把一个不美丽的鼻尖变成一个有吸引力的鼻尖的机会将会更多。到那时，鼻尖整形面临的主要障碍就变成了瘢痕组织挛缩，后者必须能够被鼻尖软骨的正常稳定性来抵消。
一个成功的治疗方案取决于对下面要点的理解：
·鼻尖软组织和鼻尖软骨结构的解剖变异及其对鼻外部形态的作用。
·对鼻尖起支撑起作用的因素及其之间是如何相互作用的。
·每个手术操作、雕刻与修正都会最终反映在手术结果上。术前评估
·皮肤质量（厚、薄）。·鼻尖的大小和形状。
·鼻尖软骨的形态、强度和位置。
解剖一个满意的鼻尖外形一般包含以下要素：鼻基底的宽度应大约等于两内眦角的距离（图41.1）。
图41.1鼻宽度接近于两内眦间的距离。
前面观，应该突出四个标志：鼻尖上折角、一对鼻尖表现点和鼻尖下叶最低点。这些点可以把鼻尖复合体分成两个相反方向的等边三角形（图41.2）。
图41.2前面观，这四个点应该突出：鼻尖上折角、一对鼻尖表现点和小柱-小叶角。
基底部观，基底部应该形成一个等边三角形，后者由三个圆角、侧壁构成，小叶与鼻孔的比应为1：2。鼻孔一般呈椭圆形，与中线有一个小的倾斜角度（图41.3）。
图41.3基底部观，鼻尖应该类似一个等边三角形，其中鼻尖下小叶占上1/3的高度，
鼻孔占下2/3高度。
笔直的鼻翼侧壁应均匀地向内侧上提到达双侧鼻尖表现点（TDP）。在女性中，侧面观，从鼻额角到TDP所形成的直线应在鼻背前2~3mm。这是由鼻尖轻度上折引起的。这种情况在男性一般不存在。因此，在男性，为防止术后鼻子形态女性化，我们宁可要一个笔直的鼻背（图41.4）。
图41.4A，侧面观，重要标志点。B，鼻背部的高度应该比从鼻尖部向鼻根部所画的那条直线低约1~2mm。
鼻翼和鼻小柱的关系是通过鼻唇角来衡量的，鼻唇角从侧面观可通过在鼻孔最前点和最后点画一条线来确定。鼻孔永远不应1mm或永远不应4mm（线A-B和线B-C）（图41.5）。
图41.5经过鼻孔最前端和最后端的直线能够把鼻孔二等分。
鼻尖部皮肤通常比鼻背部皮肤更厚、更易分泌油脂。不同患者的鼻尖部皮肤存在一定程度上的变异。对于鼻尖皮肤薄的患者，应该仔细避免可形成任何不正常鼻轮廓的手术操作，因为在肿胀消失后常常会出现明显的皮肤表面畸形。鼻尖局部的厚皮肤能更好地遮盖下面结构的棱角和边缘，因为它能够很容易地遮盖一些细小的不对称。
鼻尖软骨包括双侧成对的鼻翼软骨复合体（LLCC）（国内叫大翼软骨），它通过附属软骨（国内叫小翼软骨）把外侧脚外侧末端与梨状孔连接起来。每一侧LLCC包含一个内侧脚（以前认为是中间脚的前部），后者从鼻小柱-小叶角延伸到与外侧脚的连接处。LLCC的穹窿是典型的圆形，是鼻尖的最突出部分。穹窿的最高点被叫做鼻尖表现点（TDP）（图41.6）。
图41.6A，理解基本的骨软骨结构对覆盖在其上面的皮肤的作用极其重要。B，鼻尖的形态取决于以下因素的综合作用：一对鼻翼软骨、鼻中隔尾侧、鼻外侧软骨、鼻中隔角以及相关的韧带和皮肤。
LLCC是鼻尖的主要支撑因素。LLCC越大越坚硬，它们能发挥的作用就越大。LLCC又通过三条韧带与其邻近结构相连。一条韧带位于内侧脚和鼻中隔之间，另一条位于外侧脚头端边缘和邻近鼻外侧软骨（ULC）的末端边缘之间，第三条起自外侧脚内侧的头侧边缘，越过中隔角到达对侧外侧脚头侧的边缘。位于内侧脚底部和上颌骨之间以及中隔角和鼻尖皮肤之间的其他支撑结构是一些纤维脂肪组织（图41.7）。
图41.7鼻尖部位的相关韧带。
鼻尖的形态是由LLCC及其支撑结构共同决定的。
内侧脚和中间脚共同影响着鼻小柱和鼻尖下叶最低点的形态。外侧脚决定了前鼻尖和侧壁的形态。如果外侧脚比较突出，它们会导致鼻尖的外观像球状。凹的软骨头可导致侧壁和鼻翼环显得有些塌陷。如果它们是朝向一侧方向的，那么鼻翼看起来像收缩了一样，而内侧脚增宽或悬挂会导致“绞形鼻”，两种情况都会导致阴影增加。
鼻基底观，鼻尖应表现轻微的圆形，与TDP之间有大约8~10mm的距离，并且鼻翼软骨间的展开角30°。
鼻尖皮肤的血液供应主要来自于口周动脉和上唇动脉，它们是面动脉的分支。鼻外侧动脉起自内眦动脉；它穿过内侧行走于外侧脚的边缘，并发出分支到达鼻孔的边缘。鼻小柱动脉来自上唇动脉并经鼻小柱到达穹窿区域。鼻外侧动脉和鼻小柱动脉在鼻尖部相互吻合，形成了一个拱形样血管丛，可以供应外侧脚的边缘部位。这些血管的走行位置在解剖上是连贯的。鼻外侧的血液供应也有来自眼部血液系统，但那是不恒定的（图41.8）。
图41.8鼻部的动脉解剖。
手术步骤在手术前评估期间，理想的鼻尖突出度和旋转度应以患者和医生意见一致的方式确定。
应用开放式手术入路，在双侧鼻翼缘做切口，两切口经过鼻小柱切口相连，拉起皮肤，下面的软骨和骨结构用尖头剪锐性分离，用骨膜剥离子剥离鼻骨骨膜，将皮肤和皮下组织从软骨和骨性支架中分离出来。这时可检查并对手术前的分析进行确认或更改（图41.9）。
图41.9开放式入路的标准切口。（鼻翼缘切口联合阶梯状经鼻小柱切口）。
下文描述手术步骤，这些取决于个体功能和美学要求，以实现医生和患者的具体目标。
1.鼻尖突出度鼻尖突出度可通过从鼻唇角到鼻尖部画一条直线来评估。如果上唇突出度正常，在上唇最突出的点画一条垂直线，为达到足够的鼻尖突出度，垂直线前面至少要占50%。如果垂直线前面的部分超过60%，这样的鼻尖被认为是过分突出的，应该缩小。如果垂直线前面的部分少于整个距离的50%，这表明这是一个短小的鼻子，鼻尖突出度不够，应该增加（图41.10）。
图41.10鼻尖突出度是基于上唇最前端的垂直线去分割从鼻唇沟（ACJ）到鼻尖最高点（T）的距离来确定的。
Byrd则描述了鼻尖突出度的决定与“理想鼻长度”有关；理想的鼻尖突出度（从翼-颊连接处至鼻尖前部突出点的最前端）=0.67×理想鼻长度（鼻额角至鼻尖前部突出点的最前端）（图41.11）。
图41.11Byrd关于鼻尖突出度的理论是基于理想鼻长度。
当应用公式时，鼻-额角的位置以及鼻尖旋转的程度需要仔细考虑。
2.增加鼻尖突出度增加鼻尖突出度依赖于精确的逐步增加及无损伤技术来完成，经常采用开放式鼻成形术以达到最大暴露及操作。
当内侧脚在向上进入穹窿区域的过程中有轻度外倾时，通过简单互相缝合穹窿的内侧壁即可使鼻尖稍稍增高，从而校正前端内侧脚的弯曲度（或中部内侧脚）。
最小限度的鼻尖突出度可采用鼻内入路行鼻小柱支撑来获得。在鼻小柱的基底部做垂直切口，这样在上颌骨和内侧脚的根部之间可形成一个袋状腔隙，把支撑体放入袋状腔隙的基底部，由此鼻尖突出度即通过增加软骨支撑得到增加。
采用开放式手术入路通过植入鼻小柱支撑体也可以增加鼻尖突出度。通过经鼻小柱切口，在面向鼻前棘的两个内侧脚之间形成一个腔隙。由于两侧内侧脚在鼻小柱支撑体之前，在腔隙中放入支撑体并在内侧脚的末端固定支撑体，即可达到垫高鼻尖的目的（图41.12）。
图41.12通过开放式手术入路来放置鼻小柱支撑体。缝合时用25号针来固定鼻尖复合体。
在我们看来，这种开放式手术入路能够更准确地调整鼻尖突出度，因为内侧脚和鼻小柱支撑体的关系可以变得更简单明了。当最大的相互作用力分别作用于鼻尖穹窿和鼻小柱支撑体时，我们就可以最大限度地垫高鼻尖（图41.13）。
图41.13通过用鼻小柱支撑体向下移位、穹窿部位向上移位的方法可以去调整鼻尖突出点的位置。
鼻尖支撑体置入后，通过增加外侧脚的内侧可以获得额外的鼻尖突出度。这可通过水平褥式缝合将软骨外侧“添补”到TDP，从而创造一个新的TDP。这就是所谓的“外侧脚迂回”手术方法。为了更加稳定，将内侧脚和鼻小柱支撑体缝合在一起，并且鼻尖支撑体应按照新做出的鼻尖形态修剪整齐。
如果这些方法不能形成足够的鼻尖突出度，则推荐进行鼻尖移植。最初Sheen描述了应用取自鼻中隔的平坦的盾形软骨片进行雕刻，支撑体一头的中间有些凹陷，两个钝头间相距约6~8mm，以形成两个鼻尖表现点。后来，Johnson通过开放式入路推广了这一方法，移植物能更精确、更正式地缝合在适当位置。需要的鼻尖突出度更高，在穹窿上部植入物的尖部就更高。应谨慎使用植入物操作，因为植入物有可能使鼻部皮肤萎缩或拉长而导致植入物可见（图41.14）。
图41.14盾形移植物结合鼻小柱支撑。
其他移植物，诸如单层或多层上置式移植物、盖帽移植物、鼻中隔延伸移植物，甚至锚形移植物，都可以用于这一目的。但再一次强调，考虑到这些移植物术后有能被看出来的风险，所以只有在必要时才考虑使用。
其他移植物，诸如单层或多层上置式移植物、盖帽移植物、鼻中隔延伸移植物，甚至锚形移植物，都可以用于这一目的。但再一次强调，考虑到这些移植物术后有能被看出来的风险，所以只有在必要时才考虑使用。
Byrd也介绍了一种用鼻中隔延长移植物来垫高鼻尖的方法：移植物延伸到穹窿区域并被固定在中隔尾端（图41.15）。
图41.15用于控制鼻尖突出度的扩展移植物。
3.降低鼻尖为了降低鼻尖的突出度，有必要减少或消除支撑鼻尖的部分或全部支撑结构。许多这类支撑结构采用常规鼻整形切口切断。例如，一个完整的贯通切口会破坏支撑结构——由中隔尾部到内侧脚基底处的弹性纤维组织形成。软骨间切口或鼻翼软骨的头侧边缘切口会破坏外侧脚到鼻外侧软骨间附着组织的支撑结构，也会消除穹窿边缘的悬韧带和周围组织间的支撑结构（图41.16）。
图41.16完全贯通的切口结合软骨间切口会减少许多鼻尖支撑韧带的作用。
当降低鼻尖时，需要认真考虑外侧脚复合组织的强度和稳定性。如果外侧脚复合体和梨状孔的连接很牢固，它们可以抵制鼻尖的反向运动。如果完全游离的鼻尖支撑结构不能使鼻尖减少到理想的高度，就必须对内侧脚或（和）外侧脚进行整复。我们推荐在外侧脚与附属软骨融合处垂直横断、重叠或缝合外侧脚。如果内侧脚形成了多余的鼻尖，同样也可以在内侧脚进行类似的操作（图41.17）。
图41.17横断LCC及附属软骨连接来减小鼻尖突出。
相反，如果外侧脚较柔软，那么鼻尖的减小会导致在附属软骨进入气道的连接处产生一个弯曲。这个弯曲常会朝向鼻腔，因为鼻前庭皮肤较鼻外侧皮肤的阻力更小。如弯曲过大，可导致鼻腔的通气功能降低。
过度缩减鼻尖突出度会造成鼻翼过度张开，后者可采用适合个体需要的正式鼻翼基底切除来处理。
4.鼻尖的向上旋转鼻尖旋转应通过评估鼻唇角来分析，后者可在侧面观上通过在鼻孔最前点和最后点画线来测量。这条线与面部垂直平面形成的角度即鼻唇角。
高加索女性的理想鼻唇角是95°~°，而高加索男性是90°~95。鼻唇角应与鼻小柱-上唇角区分开，后者是在鼻小柱和上唇交汇处形成的。鼻尖旋转不能用鼻小柱-上唇角这个参数来评估，因为它受尾部中隔或鼻前棘的影响。换句话说，鼻小柱-上唇角在正常鼻唇角存在时可能突出或回缩。
鼻尖的转动度可以应用能转动和上悬鼻尖、增加鼻唇角和缩减鼻额角与鼻尖点之间的距离的多种技术来增加。这些改变意味着缩短鼻子。
通过软骨间切口或外侧脚头侧缘切口可消除对鼻尖头端上旋的抑制。去除外侧脚头端的多余组织，假如没有别的外力存在，可以使外侧脚向上自由移位。
如果外侧脚复合体被调整为垂直位，非常靠近梨状孔，它们将限制鼻尖的上抬。这种阻力可以通过垂直横断并重新复位外侧脚复合体来消除（图41.18）。
图41.18在梨状孔上LLCC的不同连接方式。
当需要鼻尖明显旋转时，应该切断内侧脚到鼻中隔尾侧的附件以便充分提高鼻尖。此外，对于在此区域软骨连接较长的患者，切除鼻中隔末端是必要的，但这种方法应根据个体情况保守一些，因为鼻中隔末端过多切除可能会引起鼻尖过度旋转和高度下降。
鼻小柱支撑体是一种极好的维持或增加鼻尖旋转的方法。另一种控制鼻尖旋转的方法是直接把鼻翼软骨和鼻中隔末端缝合在一起。这是一种适用于长鼻梁的简单方法，不仅需要鼻头端旋转，还需要缩窄鼻头（图41.19）。
图41.19内侧脚-鼻中隔修补术。
5.鼻尖的向下旋转有高大鼻尖的患者有一个钝角形鼻唇角，且从鼻额角到鼻尖表现点的距离低于正常人。这两种因素结合导致了一个缩短的鼻子；将鼻尖向下旋转包含将低位的鼻翼外侧脚软骨向内下方移位，这样就可以延长短鼻的长度。
可联合应用下文所述的某种或全部方法来达到这一目的：鼻部皮肤组织下广泛分离，从鼻外侧软骨和鼻中隔之间把鼻外侧软骨下端游离出来，切除鼻中隔末端，在后侧旋转和固定低位的鼻翼外侧脚，术后支撑鼻孔并进行鼻外部固定。
只要能将鼻翼软骨从连接在鼻外侧软骨、梨状孔和鼻中隔的附着组织中游离出来，鼻尖向下旋转就是可行的。鼻翼软骨的向下旋转会使鼻中隔鼻背变得更加突出，需要削减。
必须固定向下旋转的鼻尖，因为鼻尖有回到原有位置的强烈趋势。这可以用鼻小柱支撑、将鼻翼内侧脚至鼻中隔末端贯穿缝合或用各种扩展植入物或中隔延长植入物来完成。
向下旋转的鼻翼外侧脚复合体必须适当缝合牢固固定，以防脱位而导致鼻唇角增大，从而导致鼻长度缩短。
6.减少鼻尖厚度和宽度见图41.20。
图41.20鼻尖形态差异。
减少鼻尖厚度常需要进行局部切除，削弱外侧脚，或通过缝合技术重塑外侧脚。切除外侧脚的头端可以减少鼻尖和鼻尖上部的厚度，但在很多情况下，保留的尾端仍然会外展，使鼻尖呈现球状外形（图41.21）。
图41.21鼻翼外侧脚头端修整。
为了减少外侧脚外展，穹窿部采取水平褥式缝合，并通过拉紧缝线结来增加成角。在缝合一端留长线，然后通过缝线打结技术来减少LLC的分散（图41.22）。
图41.22缩小鼻尖复合体的鼻翼软骨对缝和内缝合。
水平褥式缝合的大力度收紧会引起LLC和附属软骨连接处的薄弱点出现补偿性弯曲。如弯曲过度，则会导致妨碍鼻通气，应该避免。
7.鼻翼沟——鼻翼小叶交界处的缺损鼻翼轮廓移植物可用作一种简单而有效的方法来纠正鼻尖畸形矫正术后出现的鼻翼台阶。用锋利的弯剪经软骨下切口下分离出一皮下隧道。这个腔隙应跨越鼻翼台阶区，并且每侧均超过台阶边缘2~3mm。将鼻中隔软骨修剪成2~4mm×8~10mm的长方形并弯曲成弧状，然后放入此腔隙以矫正凹痕，用5-0号铬线缝合（图41.23）。
图41.23鼻翼轮廓植入物的位置。
术后护理精细的手术技术操作后，保护新的鼻外形至关重要。要小心谨慎，确保关闭的鼻翼边缘切口不会对鼻尖造成过多的张力而导致鼻外形扭曲。我们用胶布仔细粘贴鼻子来重塑一个满意的菱形鼻尖形状，当然这是建立在鼻尖分离、鼻尖定点及缝合基础之上。这有助于鼻尖水肿的恢复。一般会选用Denver夹板固定鼻子，除非只进行鼻尖手术。术后1周去除所有敷料。患者每4个月随访一次直至术后1年，每次都要采集患者照片（图41.C1-41.C4）。
图41.C1A，术前正面观。B，术后正面观。
图41.C2A，术前侧面观（右侧）。B，术后侧面观（右侧）。
图41.C3A，术前斜面观（左侧）。B，术后斜面观（左侧）。
图41.C4A，术前鼻基底观。B，术后鼻基底观。
观看医美视频
长按右侧