我国每年新增甲状腺癌病例达19万，分化型甲状腺癌（DTC）主要包括乳头状癌、滤泡癌、Hürthle细胞癌和低分化甲状腺癌，占甲状腺癌总体的95%以上。DTC的治疗主要包括甲状腺切除、放射性碘（I）治疗及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗。绝大多数DTC细胞仍保留了钠碘转运体（NIS）的表达，具备摄碘能力，碘治疗成为绝大多数中高危DTC患者甲状腺全切/近全切除术后重要的辅助治疗手段之一。术后碘治疗前要进行TNM死亡风险及复发风险评估，权衡碘治疗的利弊，让患者在碘治疗中获益，同时，避免治疗量不足或过度治疗。
1、分化型甲状腺癌TNM分期
美国癌症联合会（AJCC）与国际抗癌联盟（UICC）联合制定的TNM分期常用于评估甲状腺癌术后死亡风险，目前最常使用的DTC术后分层系统是第8版TNM分期。
分化型甲状腺癌TNM分期（第8版）
T原发肿瘤大小
TX原发肿瘤无法评估
T0无原发肿瘤证据
T1肿瘤最大直径≤2cm，局限于甲状腺内
T1a肿瘤最大直径≤1cm，局限于甲状腺内
T1b1cm肿瘤最大直径≤2cm，局限于甲状腺内
T22cm肿瘤最大直径≤4cm，局限于甲状腺内
T3肿瘤最大直径＞4cm且局限于甲状腺内，或肉眼可见甲状腺外侵犯仅累及带状肌
T3a肿瘤最大直径＞4cm，局限于甲状腺内
T3b任何大小肿瘤，伴肉眼可见甲状腺外侵犯仅累及带状肌
T4肉眼可见甲状腺外侵犯超出带状肌
T4a任何大小的肿瘤，伴肉眼可见甲状腺外侵犯累及皮下软组织、喉、气管、食管或喉返神经
T4b任何大小的肿瘤，伴肉眼可见甲状腺外侵犯累及椎前筋膜，或包绕颈动脉或纵隔血管
N淋巴结转移
NX区域淋巴结无法评估
N0无淋巴结转移证据
N0a一个或更多细胞学或组织学确诊的良性淋巴结
N0b无区域淋巴结转移的放射学或临床证据
N1区域淋巴结转移
N1aⅥ和Ⅶ区淋巴结转移（气管前、气管旁、喉旁/Delphian、上纵隔淋巴结），可为单侧或双侧病变
N1b转移至单侧、双侧，或对侧颈侧淋巴结（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区）或咽后淋巴结
M远处转移
M0无远处转移
M1远处转移
2、分化型甲状腺癌术后复发危险度分层
DTC的复发率最高可达30%，但其死亡率仅约0.4/10万。因此，对DTC患者的术后评估更应侧重于其复发风险。美国甲状腺学会（ATA）及中华医学会核医学分会在相关指南中均明确了DTC的复发危险度分层。
分化型甲状腺癌复发危险度分层（版ATA指南）
PTC为甲状腺乳头状癌；FV-PTC为甲状腺乳头状癌滤泡亚型；PTMC为甲状腺微小乳头状癌；FTC为甲状腺滤泡癌。
3、甲状腺癌术后动态评估
TNM分期及术后复发风险分层主要是基于临床病理学进行的静态评估，不能反映出手术治疗措施对患者预后的影响。术后疾病状态是进行下一步治疗决策的重要参考因素，需要血清学检测Tg、Tg抗体（TgAb）、TSH等，影像学检查颈部超声、诊断性I全身显像（DxWBS）、CT、MRI、PET/CT等，实时动态评估患者的复发风险及预后，明确碘治疗指征、评估患者的获益程度。
（1）血清学上，术后血清Tg水平评估残余甲状腺组织及疾病状态的有效指标。
1）血清Tg水平一般在术后3～4周达到最低值。
2）术后Tg稳定较高水平时，提示较多残余甲状腺组织或可疑病灶的可能；若呈上升趋势，则提示疾病持续或复发。
3）相较于Tg2ng/mL的人群，抑制性Tg≥2ng/mL（中位TSH为0.48mU/L）的DTC患者在随访中复发率明显增高。
4）刺激性Tg20～30ng/mL的水平可作为预测复发或疾病持续的界值点，术后刺激性Tg≥47.1ng/mL可预测远处转移，29.5ng/mL为界值时可区分中危/高危复发风险患者。
5）Tg/TgAb的动态监测可反映治疗效果，也为再次治疗的时机选择提供依据，若TgAb呈持续高水平或呈上升趋势往往提示疾病持续或较高复发风险。当TgAb≥40U/mL且呈持续升高趋势时应警惕疾病持续或复发的可能。
（2）诊断性I全身显像（DxWBS）有助于在I治疗前探查术后甲状腺的残留及可疑转移灶的摄碘能力，有助于后续I治疗的决策。
1）美国国立综合癌症网络（NCCN）、ATA等国际指南均指出DxWBS可直接探查并显示残余甲状腺组织及残存或转移病灶，同时进行SPECT/CT对摄碘病灶的识别和定位具有增益作用。
2）基于DxWBS、刺激性Tg水平及术后病理学因素指导并调整相应I治疗策略后，88%中危患者（侵袭性病理学亚型、颈部淋巴结侵犯）及42%远处转移患者经I治疗后可达到完全缓解的状态。
3）I治疗后显像（RxWBS）常于治疗后2～8d进行，其有助于进一步明确肿瘤摄碘特征，以及诊断剂量未能显示的病灶，为进一步明确患者分期、决策后续管理方案提供参考依据。
（4）CT或MRI检查可用于评估颈部复发灶、转移淋巴结及肺等远处转移灶等的部位、大小、数量、与周围结构及器官的相对关系等。#关爱甲状腺#