原创张雪鹏山中麻署
背景
BACKGROUND
肝癌是世界上第五大常见恶性肿瘤，目前仍然是癌症相关死亡的常见原因。随着手术技术的进步、围手术期镇痛和术后康复的加强，腹腔镜肝切除术带来的创伤和疼痛已经得到了大大减轻。然而，在临床中缓解肝切除术后疼痛仍然是一个挑战。
针对腹腔镜肝切除术后的疼痛，目前通常应用多模式镇痛模式。区域麻醉是多模式镇痛的重要组成部分，包括硬膜外镇痛、椎旁神经阻滞、腹横筋膜阻滞、局部浸润镇痛等。虽然硬膜外镇痛和椎旁神经阻滞是有效的，但由于操作有一定难度，且存在增加并发症的风险（如气胸和脊髓损伤等）。此外，硬膜外镇痛可能不适合凝血功能障碍的肝癌患者。腹横筋膜阻滞和局部浸润镇痛则往往不能缓解内脏疼痛，仍然需要辅助阿片类药物。
目前超声引导下竖脊阻滞（ESPB）在腹腔镜肝切除术中是较具有应用前景的区域麻醉方法。ESPB技术操作简单，只要选择合适的脊柱节段，可提供从T1-L3的广泛区域阻滞。当前ESPB已被证明在一系列外科手术中有效，包括胸、心、腰、前列腺、髋关节和腹股沟疝修复。一些研究已将其应用于常规肝脏手术，但有效性仍存在争议。在本研究中，作者进行了一项随机对照试验，通过测量两组患者术后在静息和运动3-72小时的VAS评分、术中和术后阿片类药物的消耗、术后睡眠质量、首次下床活动时间和副作用，比较ESPB和患者自控静脉镇痛(PCIA)对腹腔镜肝切除术患者术后镇痛的疗效和安全性。
方法
METHODS
患者招募
18-80岁，ASA1-3级，医院全麻下接受选择性腹腔镜肝切除术的患者。排除标准：(1)对研究药物过敏或局部麻醉过敏；(2)有阿片类药物滥用史；(3)ESPB穿刺部位存在皮肤感染；(4)有周围神经病变；(5)凝血功能异常。
操作方法
在手术前30分钟，受试者被送入麻醉准备室，连续监测心电图、脉搏血氧和无创血压，并通过鼻导管辅助吸氧。在没有任何药物治疗的情况下，试验组患者在T8横突水平进行超声引导下的ESPB，单侧单次注射0.5%罗哌卡因15ml，双侧共注射30ml。对照组患者仅接受2%利多卡因皮下浸润治疗，每侧1ml（图1）。在ESPB后5、10、30、60、和分钟采样，测定前7名ESPB组受试者血浆中的罗哌卡因浓度。
▲图1
围术期管理
术中管理：麻醉诱导：地塞米松5mg，咪达唑仑2mg,丙泊酚1.5-2.0mg/kg，舒芬0.4mg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg。术中通过微量泵维持：丙泊酚4-6mg/kg/h，瑞芬0.1-0.2mg/kg/min，右美托嘧啶0.4/mg/kg/h，顺式阿曲库铵1-2mg/kg/min，1-2vol%七氟醚。根据受试者的个体情况，脑电双谱指数，以及手术过程进行剂量调整。术中血流动力学维持在基线的30%以内。
术后管理：在关腹前30min，两组患者均接受术后PCIA标准剂量的舒芬太尼。PCIA泵中加入舒芬太尼mg，曲马多mg，右美托咪定mg，格拉司琼9mg，溶于ml0.9%氯化钠，2ml/h，单次剂量0.5ml，锁定时间15min。
围手术期不常规使用非甾体抗炎药，在麻醉后护理病房每隔5分钟评估一次VAS以判断疼痛严重程度，术后6、12、16、20、24、48和72h在外科病房再次测量VAS。如果患者的VAS疼痛评分6或需要补救性镇痛，则给予地佐辛(5mg)，直至VAS评分3。
观察指标
主要观察指标为术后3小时静息VAS疼痛评分。次要结果包括：(1)术后6、12、16、20、24、48、72h静息和运动(被动转向)时VAS疼痛评分，以及3h运动时VAS疼痛评分；(2)术中给予阿片类药物；(3)因疼痛导致睡眠中断；(4)术后72h内使用挽救性镇痛药；(5)术后72h内使用PCIA泵；(6)首次走动时间；(7)恶心、呕吐、头晕、尿潴留等术后副作用发生率；(8)术后3天谵妄发生率；(9)局麻药中*发生率；(10)罗哌卡因血浆浓度；(11)住院时间；(12)医疗费用。
结果
RESULTS
本研究纳入50例全麻下择期行腹腔镜肝切除术的患者，他们被随机分配到ESPB组（ESPB+PCIA镇痛）或对照组（仅PCIA镇痛）(图2)。没有受试者失访。两组患者在性别、年龄、ASA(AmericanSocietyofanesthesologists,ASA)健康状况、BMI(bodymassindex,BMI)、手术时间等方面相似(表1)。患者均成功完成双侧单次注射ESPB操作。未发现局部麻醉引起的并发症。
▲图2
▲表1
与对照组相比，ESPB降低了休息和运动时的疼痛评分。ESPB组患者术后3小时VAS评分平均值低于对照组。在同一时间点运动时疼痛评分，以及在术后6-24小时静止或运动时疼痛评分有相似的差异(图3)。相比之下，两组在术后48和72小时VAS疼痛评分相似。
▲图3
ESPB组术中舒芬太尼和瑞芬太尼使用量较低，术后72h挽救性使用地佐辛用量较低。
ESPB组患者术后72h内首次激活PCIA的时间较对照组晚，且次数较少；该组受试者在术后24小时也表现出更好的睡眠质量，较少受到术后疼痛的干扰以及更早地开始下床活动。
ESPB组围手术期及术后恶心、呕吐、头晕等不良反应发生率与对照组相似，且低于对照组。未观察到ESPB相关并发症。ESPB组和对照组在平均住院时间(16.6[4.6]vs17.5[5.1]天，p=0.91)或总平均医疗费用(美元[]vs10[]美元，p=0.82)上没有显著差异。(表2)
▲表2
在ESPB组的前7例患者中，血浆中罗哌卡因浓度在ESPB操作后5分钟达到峰值。其中一名受试者血浆中罗哌卡因浓度超过前人文献表明的最小有*剂量(ng/ml)，但未观察到局麻药中*的临床症状。(图4)
▲图4
总结
CONCLUSION
本研究表明在腹腔镜肝切除术中，与单独使用PCIA相比，术前超声引导ESPB联合PCIA可能是患者有效的多模态镇痛策略，可减轻术后疼痛，减少阿片类药物使用，恢复更快。但对于ESPB局麻药物的最小安全有效剂量和血浆浓度未来还需进一步研究探讨。
原始文献：
HuangX,WangJ,ZhangJ,KangY,SandeepB,YangJ.Ultrasound-guidederectorspinaeplaneblockimprovesanalgesiaafterlaparoscopichepatectomy:arandomisedcontrolledtrial.BrJAnaesth.
编译：张雪鹏
排版：蒋明
校审：方芳
缪长虹
原标题：《文献精读
超声引导下竖脊肌阻滞改善腹腔镜肝切除术后疼痛研究》