下颌角截骨手术时如何防治出血和血肿 [复制链接]

大多数下颌角截骨整形手术是经口内切口，手术部位深，视野狭窄，有时术中不能按常规彻底有效的止血，术后口腔内渗血较为常见，但术后大出血或持续性渗血，以及深在部位的血肿应予高度重视，尽早发现，即使处理。

下颌角整形术后出血可分为动脉型出血和静脉性出血，可见单纯的动脉型出血或静脉性出血，也可是二者同时存在。动脉型出血主要是术中损伤了上颌动脉及其分支，如下牙槽动脉，腭降动脉，上牙槽后动脉，碟腭动脉等。动脉性出血叫汹涌，短期即可因大量失血而致血性休克。静脉出血主要是发生在翼静脉丛，其次可能损伤棉猴静脉大出血，大出血部位可发生在下颌升支，上颌骨后内侧及鼻腔内，咽侧壁及口第出血还可形成较大血肿而致呼吸道梗阻。正颌外科人出血可发生在术中及术后短时间内，手术创口继发感染也可引起迟发性出血。

上颌骨出血原因及处理：

上颌骨正颌手术出血主要是软组织切口的渗血。术中大出血主要发生在骨切开和折断降下时损伤了上颌动脉及（或）其分支所致。在离断翼上颌连接时，由于骨凿放置的高度和方向不正确，可直接损伤上颌动脉而致大出血，即使在没有损伤腭降动脉病例，也可因上颌迁移距离过大而牵拉撕裂腭降动脉。上颌动脉距翼上颌连接下端约25mm，翼上颌连接的高度为14.6mm。欲移动上颌骨，必须在上颌动脉下方并保持一定的安全界限离断翼上颌连接，否则有可能损伤上颌动脉而致大出血，水蜜桃截骨手术结合韩啸医生青枝折痕术微创骨处理方法，应用棉花糖肿胀麻醉能够充分收缩封闭血管，使出血大大减少，创伤小，恢复快。

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术中术后出血的处理原则和方法：

1.术中出血主要涉及腭降动脉或上颌动脉损伤出血，上颌牙骨段折断降下后，可在直视下结扎腭降动脉，但有时由于出血汹涌，视野不清及腭降动脉近心端回缩而使结扎止血困难，此时可采用银夹止血或局部填塞止血，上颌动脉出血也可通过结扎或填塞法止血。

2.术后小量渗血,可给予镇静,临床观察,并可采用局部加压包扎及静脉途径应用止血药。鼻腔渗血可喷滴麻黄素等血管收缩剂。

3.迟发性降动脉出血,血液可经骨组织和黏膜切开间隙流入上颌窦及鼻腔,表现为鼻腔出血。可采用鼻前孔或鼻后孔填塞止血,必要时经上颌窦填塞止血。

4.较多的或反复出血,经上述方法仍不能止血者,应送返手术室,打开创口,查找出血部位,重新予以电凝,结扎或填塞止血。如出血严重,除全身补充血容量时,必要时只有迅速结扎同侧颈外动脉。

5术后软硬组织切口广泛性持续性出血,在排除知名动静脉出血,且经上述措施处理后仍不能止血或不能找到具体出血部位,应考虑患者有无凝血功能障碍,并请血液科医生会诊,共同处理

(二)下颌骨出血原因及处理：

下颌骨所致出血主要是损伤了下牙槽动静脉,翼静脉丛及面后静脉。下颌角截骨手术中引起的出血主要是在分离下颌升支内侧软组织时,器械使用力量和方向不正确,损伤了下牙槽动静脉或翼静脉丛所致。此外,于术器械向后的动作幅度过大或剥离太多可能损伤位于下颌升支后缘后方的面后静脉,导致明显出血。防治方法主要是手术应在骨膜下进行,剥离软组织时不宜使用暴力,剥离范围不能过宽。下牙槽动静脉损伤后可结扎血管束,如在劈裂升支内外侧骨板时损伤下牙槽动静脉还可采用骨蜡填塞止血。面后静脉及翼静脉丛损伤时出血较弥漫,结扎止血较困难,主要采用填塞的方法控制。

下颌角截骨手术中引起出血还因为是损伤了咬肌动脉,下牙槽动静脉及上颌动脉等。咬肌动脉从乙状切迹处进入咀嚼肌。为避免对其损伤,在作手术时时,应在骨膜下进行,特别是在乙状切迹处放置牵开器和分离肌肉和骨膜的动作不能粗暴。若发生出血可用电凝止血或填塞控制。下牙槽动脉损伤主要发生在切骨时,骨切开线位置靠前或方向不正确可直接损伤下颔孔处的下牙槽血管神经束。可采用结扎和加压填塞法止血。

上颌动脉从髁突颈后方向后上方行走进入翼窝,它是下颌升支垂直或斜行骨切开术时潜在的,也是难处理的出血并发症。术中动脉性出血不能靠加压填塞控制,又看不清出血源时,应考虑行颈外动脉结扎。

防治方法是选择水蜜桃截骨手术+青汁折痕微创微创骨处理方法，作用于骨皮质、骨密质，只截骨骼外板，不伤及骨髓质，避免锯片和器械伤及此动脉。

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