做家：刘红兵刘轲
病院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底组
序言
鼻腔鼻窦肿瘤及关系疾病因剖解场所关连，常易累及颅底、眼眶，其剖解构造繁杂，肿瘤表率百般，诊疗极具挑战性。病院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底团队永恒全力于鼻腔鼻窦良恶性肿瘤、翼腭窝肿瘤、颞下窝肿瘤、颅底肿瘤、咽旁空隙肿瘤、复发性鼻咽癌及鼻眼关系疾病的疗养处事，咱们将系列推出关系典藏病例、调理前沿、手术精讲等关系体例，与耳鼻喉科同志分享换取，联袂共进！
病例先容
1.病史：患者男，60岁
2.主诉：右耳耳鸣耳闷5年余，流清涕半年余
3.现病史：患者自诉5年前无显然诱因涌现右耳耳鸣、耳闷，呈陆续性，伴右耳听力降落，无耳流脓、昏迷、头痛，屡次在外院就医，诊断为排泄性中耳炎，行药物诊疗，结果欠安；近半年涌现流清涕，左边鼻腔为甚，自诉无鼻塞、鼻痒、嗅觉消退及头痛
4.查体：两侧外耳道一般，两侧鼓膜完全，右边鼓膜内陷显然，右边鼓室内看来积液；外鼻无无理，鼻中隔向左边偏曲，两侧下鼻甲黏膜稍肿胀，两侧中鼻道见半透亮荔枝肉样重生物，中鼻甲黏膜稍水肿；鼻咽部黏膜滑润，未见显然重生物
5.帮忙检讨：外院电测听显示右耳气骨导差20dB。
?耳内镜检讨：排泄性中耳炎（右）
?电子喉镜检讨：鼻瘜肉（双）
耳内镜检讨
双耳鼓膜完全，右边鼓膜内陷显然，右边鼓室看来积液
电子喉镜检讨
左边鼻腔
右边鼻腔
鼻咽部
声门
副鼻窦CT平扫
右边鞍旁见类圆形占位，主题稍低密度，四周环形稍高密度，看来残留骨质密度影，巨细约32?46mm，附近骨质汲取变薄，发起MRI平扫+加强扫描
颅脑MRI平扫+加强
右边中颅窝鞍旁见一巨细约34mm?40mm?47mm肿块，记号搀杂，T1、T2均呈等低高搀杂记号，DWI呈不匀称搀杂记号，边沿包膜呈稍长T1短T2记号，肿块畛域清；肿块无加强，边沿包膜呈显然加强
颈部至颅底CTA
中颅窝右边鞍旁看来无加强稍低密度影，边沿看来少量钙化影，畛域明晰，附近骨质受压变薄，附近颈内动脉受压内移
术前诊断
?右边鞍旁、中颅窝底良性肿瘤（表皮样囊肿？神经鞘膜瘤？动脉瘤血栓机化？），右边排泄性中耳炎，两侧鼻瘜肉，慢性鼻窦炎
?拟行鼻内镜下颅底肿瘤切除术（经翼闯入路）+两侧鼻瘜肉切除+两侧鼻窦开窗术+右边鼓膜切开置管术
手术经历
切除右边下鼻甲
切除右边鼻腔外侧壁，表露上颌窦后壁
盛开右边蝶窦腔
磨除上颌窦后壁骨质，表露翼腭窝
切除翼腭窝软机关，表露翼突骨质
责罚颌内动脉出血
（记号处）
充足表露翼突骨质
磨除翼突骨质
磨除蝶窦外侧壁骨质
表露中颅窝底肿瘤
沿肿瘤包膜磨除肿瘤周边骨质，充足走漏肿瘤畛域
切开肿瘤包膜后，看来洪量豆渣样物
消灭豆渣样物，表露岩骨段颈内动脉
消灭囊内病变后看来中颅窝底陷落
（星号标示处）
切除部份囊壁，消灭囊内病变，充足向鼻腔盛开引流
术后景况
?术后病理：（颅底肿瘤）表皮样囊肿。(两侧鼻瘜肉)瘜肉，嗜酸性粒细胞浸湿10%配景炎细胞。
?术后诊断：右边鞍旁、中颅窝底良性肿瘤（表皮样囊肿），右边排泄性中耳炎，两侧鼻瘜肉，慢性鼻窦炎
术后MRI
议论解析
?表皮样囊肿在颅底为桥小脑角区罕有的肿瘤之一，又称为珍珠瘤或胆脂瘤，是神管束紧闭时外胚层残留包埋造成的。病灶蒲伏式钻孔成长，多为囊性，囊壁为鳞状上皮呈齐心圆分列，体例物为固态胆固醇结晶、卵白及其余脂类成份，不含毛发、皮脂腺等皮肤从属物。CT展现为脑脊液密度，MRI上展现为T1WI上病变比脑脊液的低记号略高，T2WI又比脑脊液的高记号略低，无加强，少量仅边沿加强。需与蛛网膜囊肿和囊性神经鞘膜瘤判别。
?神经鞘膜瘤顺着神经成长，其诊断一般直接依赖于脑神经的剖解走行。这种肿瘤可发源于任何脑神经，然则中颅窝最罕有的是三叉神经鞘瘤，动目光经鞘瘤罕有，展神经和滑车神经的鞘瘤就极其罕有。一般，Meckel腔和半月神经节会受累，并且顺着颅底的神经孔道和裂隙成长，加入眼眶和颅外的软机关内。MRI上展现为T1WI展现为低记号，T2WI呈比及高记号，大的病变常含有囊变和坏死区呈搀杂加强。
?动脉瘤是一种具备膨胀性并易于与该区肿瘤混淆的罕有病变，应注意任何机关学检讨施行以前需消除动脉瘤的大概性。影象特征改变较大，取决于栓塞的水平和管腔的通行水平。庞大的颈内动脉瘤使海绵窦夸大并使其侧壁向外膨隆，假设万古间影响，动脉的搏动能够造成海绵窦侧壁状态重塑。CT上，大的通行的动脉瘤不易诊断，由于病变与加强的海绵窦搀杂在一同，并且能够与其余加强的肿块如脑膜瘤混淆。动脉初期或CTA成像有益于辨别动脉瘤和海绵窦自身。完全血栓化的动脉瘤展现为低密度的病变伴随加强环，部份血栓化的动脉瘤展现为部份低密度的搀杂密度的团块影，伴随加强的结节代表瘤腔，边沿钙化较量罕有，反响了强硬的动脉斑块。MRI上，通行的瘤腔展现为流空记号，涡流则展现为多种百般的记号强度。动脉瘤中血栓化的部份根据其出血的阶段不同，展现的记号强度也呈百般化。根据所处时间不同，血栓内血液的降解产品遵照离心的方法层状分列，初期的血栓含有正铁血红卵白通罕有于紧邻瘤腔的部份，迂腐的血栓含有含铁血红素，位于动脉瘤的四周。
?连合此病例影象学特征：T1、T2均呈等低高搀杂记号，肿块畛域清；肿块无加强，边沿包膜呈显然加强。从MRI加强扫描上肿块无加强，可与神经鞘膜瘤相判别；CTA成像无加强环及加强结节展现，肿块将颈内动脉向后推挤，MRI加强也无病变周边高记号环及榜样的动脉搏动伪影展现，这些影象学展现上可与动脉瘤相判别。
手术入路
1、耳科颞下窝入路：典范颞下窝入路typeA、B、C型，其囊括了外耳道盲袋封锁、岩骨次全切、面神经前移位、乙状窦和颈内静脉充塞结扎等中心技巧，可有用责罚岩骨段颈内动脉、颈静脉孔区四周病变。
2、神经外科侧方入路：囊括以翼点入路为代表的前外侧入路，以乙状窦后入路为代表的后外侧入路，以岩前入路、岩后入路、岩先后连合入路等为代表的侧方入路。
3、鼻内镜入路：囊括经翼闯入路、经上颌窦入路、经口入路。蝶骨翼崛起于蝶骨体与蝶骨大翼交代处下方，分红翼内板和翼外板。翼内板和翼外板的前上部合并，下部份离造成翼切迹，与腭骨锥突贯通。翼内板和翼外板之间称为翼窝，为翼内肌的肇端处。鼻内镜入路长处在于不损伤听力、颜脸部无瘦语，但手术职掌仍有很多坚苦，请求手术职掌者磨除翼突时应万分熟习翼腭窝、颞下窝的剖解构造。
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