刘文斌挂号 https://jbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/791/本期「例」竿见影，我们非常荣幸地医院呼吸与危重症医学科郭岩斐主任医院呼吸内科的罗光伟主任医师及徐芳副主任医师，为大家带来慢阻肺的个体化治疗，非常感谢三位老师为「幸福呼吸」精心准备的病例和精彩解读！
专家介绍
郭岩斐：医院呼吸与危重症医学科副主任、主任医师、研究生导师。
学术任职：
任中华医学会呼吸病学分会慢阻肺学组委员、中国医师协会慢阻肺专业组委员、中国女医师协会呼吸委员会常委兼任秘书长等。任中华结核与呼吸杂志、中华医学杂志、国际呼吸杂志等国内多项核心期刊杂志通讯编委及审稿专家。
学术成果：
曾获得年北京市科技进步三等奖、年北京市科技进步三等奖及年中华医学三等奖。以第一作者在Chest,EurRespirJ,ChineseMedJ及中文核心期刊发表论著及述评多篇。参编专著4部。主持包括国家自然科学基金等多项国家及部省级科研课题。
会议主持—罗光伟：医学硕士，医院呼吸内科主任医师，长期从事临床、教学和科研工作，主要研究方向为支气管哮喘。任中国医师协会变态反应科医师分会委员、中华预防医学会过敏疾病预防与控制专委会委员、湖北省医师协会变态反应科医师分会副主委等。获武汉市人民*府授予的武汉市科技进步奖三等奖1项。主持课题4项，参与国家、省级、市级课题9项，发表论文21篇，主编专著2部，参编专著2部。
病例讲述者—徐芳：医学硕士，医院呼吸内科副主任医师，长期从事呼吸内科临床工作，积累了丰富的临床经验，擅长肺部感染，间质性肺疾病，慢性阻塞性肺疾病，支气管哮喘，胸腔积液，肺部肿瘤，呼吸内镜介入治疗等，以第一作者在国家级核心杂志发表文章及论著十余篇，参与和主持数项各级科研课题。
病例详情
男患，61岁。
主诉
因「间断咳嗽、咳痰伴喘气十四余年，再发加重20天」于年6月19日入住我科。
现病史
患者近十四年来反复咳嗽，喘息，每于秋冬季节或气候变化时加重，曾多次在外院门诊治疗，诊断过「慢阻肺、支气管哮喘？」，每予止咳平喘（抗生素，茶碱等）治疗后症状好转，未系统住院治疗。
20天前患者饮酒后出现咳嗽、喘息加重，咳白色粘痰，偶有*色及黑色脓痰，喘气，动则加剧，伴胸闷、气短，夜间可平卧入睡，无发热，无明显流涕，无胸痛、心悸、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，自行口服「头孢、阿斯美、多索茶碱等」，症状无明显缓解，为求进一步诊治来我院门诊，门诊以「慢阻肺」收入院。
既往史
椎基底动脉供血不足、高脂血症、高尿酸血症、甲状腺右侧囊肿、慢性乙型病*性肝炎、痔疮、前列腺增生等。
个人史
吸烟史30年，20支/日，未戒烟。
入院查体
T：36.3℃，P：67次/分，R：18次/分，Bp：/80mmHg，SpO2：97%，神志清楚，桶装胸，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾脏肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查
1.血常规：WBC6.7G/L，N%69%，EOS计数：/ul，EOS%8.4%。
2.呼吸细菌病*9项抗体IgM均（-），痰培养及鉴定：正常口腔菌群生长，未培检出真菌。过敏原测定+总IgE：（-）。
3.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱等未见明显异常。
4.CT平扫：
①双肺泡状气肿；
②右中肺及双下肺少许支气管扩张，伴少许炎性病变，请结合临床；
③右上肺小结节状钙化灶大致同前；
④心影不大，部分胸主动脉见少许钙化灶同前；
⑤气管及左右主支气管壁见小条片状高密度影，考虑分泌物可能。
5.一氧化氮测定：混合型气道炎症。
6.支气管镜：双侧支气管慢性炎症，行右中叶、右下叶前基底段BAL、注药治疗。
标本送检：革兰氏染色、真菌检查、抗酸染及细菌培养（-）。
7.鼻咽镜：慢性咽喉炎、鼻咽炎、鼻中隔偏曲。
8.六分钟步行测试（6MWT）：米
9.mMRC评分：3级
10.CAT评分：22分
11.肺功能检查+流速容量曲线：①中度阻塞性通气功能障碍，小气道阻力增加；②支气管舒张试验（+）。FEV1/FVC%:45；FEV1:59。
入院诊断
1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期GOLD2级D组
2.支气管扩张
3.椎基底动脉供血不足
4.高脂血症、高尿酸血症
5.甲状腺右侧囊肿
6.慢性乙型病*性肝炎
7.前列腺增生
8.慢性鼻咽炎
初始治疗方案
1.LABA+ICS：沙美特罗替卡松(50/)1吸bid
2.止咳化痰：安柠蒎，沐舒坦
3.抗生素：头孢类抗生素
4.其他：戒烟，抗血小板凝集（氢氯比格雷）、调脂（瑞舒伐他汀）等
再次就诊（年3月12日）
患者仍有间断咳嗽、咳白粘痰，伴喘气。咳喘加重时自己口服抗生素及吸入万托宁气雾剂。
查体
PE：T：36.2℃，P：66次/分，R：18次/分，Bp：/80mmHg，神志清楚，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音，心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音，腹软，无明显压痛及反跳痛，未触及腹部包块，肝脾脏肋下未触及，双下肢不肿。
辅助检查
1.血常规：WBC4.86G/L，N%59.2%，EOS计数：/ul，EOS%5.4%。
2.CT平扫:①双肺泡状气肿；②右中肺及双下肺少许支气管扩张,伴少许慢性炎性病变表现大致同前，请结合临床；③右上肺小结节状钙化灶大致同前；④心影不大，部分胸主动脉见少许钙化灶同前。
3.六分钟步行测试（6MWT）：米
4.mMRC评分：3级
5.CAT评分：18分
6.肺功能检查+流速容量曲线：①中度阻塞性通气功能障碍，小气道阻力增加；②支气管舒张试验（+）。FEV1/FVC%:49；FEV1:62。
调整治疗方案：加入肺康复治疗
1.腹式呼吸重建：放松紧张的辅助呼吸肌群、通过触觉诱导腹式呼吸；
2.增强吸气肌练习：抗阻呼吸器；
3.锻炼肺功能：缩嘴呼气法（吹笛样呼气法）。
疗效观察
本例慢阻肺患者个体化诊治思路梳理
一
慢阻肺诊断明确的初始治疗方案选择
GOLD提出肺部及全身性炎症是慢阻肺的疾病进展的重要机制之一，含ICS的抗炎治疗是降低未来急性加重风险的有效措施，应采取积极的干预措施预防未来急性加重。
其中含ICS/LABA的治疗方案对于既往有急性加重的患者仍然十分重要，并且血嗜酸细胞计数可预测ICS治疗获益，以及其预防未来急性加重的疗效。当血嗜酸细胞计数≥/uL，该部分频繁急性加重患者从ICS得到更多临床获益[1]。
本例患者慢阻肺急性加重诊断明确，评估分类为GOLD2级D组，EOS计数：/ul，据此可为患者制定个性化用药方案：LABA+ICS：沙美特罗替卡松(50/)1吸bid
二
部分症状缓解不理想的随访治疗方案选择
1.GOLD提出使用ICS/LABA仍有呼吸困难或活动受限可增加LAMA[1]。
初始治疗后，患者炎症指标无明显异常，影像学无明显感染加重征像，肺功能中FEV1较前有所提高，但患者自觉呼吸困难及咳嗽症状好转不理想。结合患者嗜酸粒细胞增高及支气管舒张试验阳性，用药方案调整为ICS+LABA+LAMA三联用药。
2.医院[2]医院[3]的中国慢阻肺专家分别针对GOLDII-IV患者进行肺康复方面的研究，结果均表明肺康复治疗对慢阻肺患者症状改善显著。
本例患者极有可能从肺康复治疗中获益，所以在调整药物治疗方案的同时及早启动肺康复等非药物治疗。
讨论
郭岩斐主任
该患者嗜酸性粒细胞偏高，诱导痰嗜酸性粒细胞检查查过吗？
通过支气管镜行支气管肺泡灌洗术获得BAL液，将BAL液送检，结果显示嗜酸性粒细胞不高。未作诱导痰嗜酸性粒细胞检查。
徐芳医生
网络提问
血嗜酸性粒细胞计数在慢阻肺个体化治疗中的意义是什么？
血嗜酸性粒细胞计数可潜在指导慢阻肺个体化治疗。在血嗜酸粒细胞计数/μL时，选择ICS无过多获益，急性加重时不建议升级为支气管舒张剂+ICS；血嗜酸粒细胞计数在～/μL时，可结合患者情况进行治疗方案的制定。
徐芳医生
郭岩斐主任
是的。GOLD指南纳入血嗜酸粒细胞作为指导ICS临床应用的生物标志物。对于初始治疗推荐：血嗜酸粒细胞计数/μL时，使用ICS及含ICS的治疗方案获益肯定。血嗜酸粒细胞计数/μL，症状频繁加重（2次）或1次加重入院，也可从含ICS的治疗方案中收益。
慢阻肺患者个体化治疗中何时启动白三烯受体拮抗剂治疗？
网络提问
郭岩斐主任
循证医学尚未发现单纯慢阻肺患者能从白三烯受体拮抗剂中收益，因此相关指南并不推荐单纯慢阻肺患者使用白三烯受体拮抗剂。对于本案例患者，符合ACO诊断并倾向于哮喘特质，更容易出现急性加重，生活质量就单纯慢阻肺与单纯哮喘而言都是更差的。对于更倾向于哮喘的ACO病人，在规范使用ICS+LABA+LAMA后，喘息症状没有很好控制的时候可加用白三烯受体拮抗剂。
专家解析
这个病例非常精彩，检查及诊治非常细致，从诊断到个体化治疗非常规范。患者诊断慢阻肺无异议，但患者气道可逆性很大且血常规嗜酸性细胞比例高（5%）。
该患者符合ACO诊断标准，倾向于哮喘特质。ACO不是一个定义，仅是一种用于临床的描述，因此对该患者之前的治疗方案是合适的。
对于该患者而言，FEV与否对于生活质量影响很大，希望在规范的治疗下使得FEV，提高患者的生活质量。依据患者病情变化制定更为具体的个体化治疗。
建议：
1、规律治疗症状控制后，复查肺功能；
2、明确患者出院后是否规律服药；
3、第二次入院治疗可加用白三烯受体拮抗剂及3-5天口服强的松40mg；
4、出院后行PEF-2监测（峰流速仪），2周内20%即为喘息症状控制良好。
非常感谢徐医生分享的这个病例，让我们获益良多！
总结：慢阻肺的治疗更需个体化
慢阻肺患者发病风险、病情严重程度、症状、EOS水平等的综合评估结果不同，治疗方案也不同，因此慢阻肺的治疗更需个体化。
1.多次住院及反复加重史、气流受限程度、高水平EOS、CAT评分高的患者更需要ICS联合LABA治疗，降低急性加重风险。
2.随访治疗方案更应结合患者症状和急性发作史，不依赖患者初始治疗的ABCD组别。
3.肺康复能减少呼吸困难症状﹑增加呼吸肌耐力﹑增强运动能力﹑改善日常生活能力，尽可能在慢阻肺早期开展。
4.对于符合ACO诊断患者，建议规律治疗症状控制后复查肺功能，出院后在家中日常监测PEF-2。
本文病例内容系由医院呼吸内科徐芳医生提供。
参考文献：
1.GlobalinitiativeforChronicObstructiveLungDisease.GlobalStrategyfortheDiagnosis,Management,andPreventionofChronicObstructiveLungDiseaseReport.
2.ZhuS,ShiK,YanJ,etal.Amodified6-formTaiChiforpatientswithCOPD[J].ComplementaryTherapiesinMedicine,,39.
3.ChuangHY,ChangHY,FangYY,etal.Theeffectsofthresholdinspiratorymuscletraininginpatientswithchronicobstructivepulmonary(COPD)disease:Arandomizedexperimentalstudy[J].JournalofClinicalNursing,.
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