北京皮炎的最好医院 http://news.39.net/bjzkhbzy/210612/9057520.html[基金项目]北京市科委首都临床特色应用研究项目（Z）；北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划（-03-）
眼眶的内侧壁——纸样板，同时又是鼻腔鼻窦外侧壁，当原发眶壁或鼻腔鼻窦的肿瘤累及眶壁时，其修复是非常棘手的问题。通常采用的方法包括羟基磷灰石或钛板等异体人工组织修补眶壁，外用血管化的自体组织包裹移植物体，一旦移植物裸露，鼻腔分泌物就会污染移植物，最终被迫取出，导致修复失败，这在术后放疗的患者尤为常见。采用游离的筋膜组织修复缺损，由于缺乏血供，术后感染发生率很高；单纯筋膜软壁重建，术后放疗眼球容易移位，造成眼功能丧失。因此，眶壁切除后重建眶壁结构，一直是临床的难点，作者采用改良的上颌动脉的鼻中隔支做成岛状皮瓣，进行眶壁的重建，取得良好的临床疗效。
1 临床资料
1.1 一般资料。患者，男，65岁，发现内眦部肿块3个月慢诊入院，常规术前准备，拟全麻下内眦肿块切除和岛状中隔瓣修复重建术。术前增强CT扫描提示病变累及眶内下侧壁及皮下组织，增强MRI显示肿瘤大小约2cm×2cm，肿瘤侵犯眶筋膜，未侵犯内直肌。
1.2 手术方法。经口插管，静脉复合麻醉，经鼻侧切开进路，从肿瘤周边正常组织解剖，完整切除前筛、鼻泪管和肿瘤周围1cm的眼眶内侧壁及底壁，切除眶壁的结构包括骨质和眶筋膜，直到切缘阴性为止。术中冰冻报告泪囊癌，中分化，术中眼眶内侧壁和下壁有2cm×3cm缺损。
1.3 岛状中隔瓣的制作方法。①确定切除范围和位置。根据眶壁缺损范围和位置决定中隔黏骨膜瓣大小和取材部位。术中测量眶壁缺损范围4cm×3cm，切取中隔黏膜骨膜瓣稍大，约4.5cm×3.5cm。缺损部位为内眦部，非常靠前，确定蝶腭孔为转移岛状中隔瓣的原点，测量原点与内眦部皮肤距离为6.2cm，遂取中隔距离原点相同距离的点为起点，连接起点和原点为轴，在轴的末端切取4.5cm×3.5cm中隔黏膜。②切取黏骨膜瓣。从轴的末端从前往后分离中隔黏骨膜和软骨膜瓣，注意保护中隔支的血管，此血管在蝶窦口前下方的骨面形成了一个凹陷，以此为标志，逆向分离血管，注意切断血管蒂与后鼻孔上缘的结缔组织的联系。③蒂部岛状化。咬除蝶腭孔周围骨质，凝切妨碍上颌动脉蒂转移的血管分支，如腭大血管和腭小血管，松解上颌动脉表面骨质，让中隔黏骨膜瓣根部形成0.5～1.0cm左右宽的蒂部，这样以上颌动脉为蒂部的岛状中隔黏骨膜瓣制备完毕。④缝合覆盖创面。将单一岛状的中隔黏骨膜瓣旋转，黏膜面朝向鼻腔，中隔面朝向眶脂肪等内容物，将中隔黏膜末端缝合到内眦部缺损的皮下，然后用可吸收缝线将中隔黏骨膜瓣边缘缝合固定在残存的眶壁周围。用明胶海绵覆盖中隔黏膜创面并用碘仿砂条压迫止血，1周后分次抽出砂条，每日用生理盐水冲洗创面，及时清理结痂，保持鼻腔清洁。
2 结果
术后随访和综合治疗。术后4周采用预防量调强适形放疗，瘤灶周围剂量达到60GY。术后2个月随访，中隔黏膜上皮化完成，转移的中隔黏膜红润，和眶壁周围完全融合，眼球运动正常，视力正常。
3 讨论
原发于睑板腺、泪囊或鼻腔外侧壁的恶性肿瘤往往累及眶内、下壁甚至前颅底，纸样板和眶筋膜的是妨碍肿瘤侵犯眶内容物的最后一道屏障，部分中晚期病例可穿透眶筋膜累及眶内容物。因此，此区肿瘤的切除势必切除纸样板及眶筋膜甚至部分眶脂肪。此处形成缺损后临床重建困难，不仅要考虑眼功能的保护，同时还要考虑局部外形美观。如何选择合适的修补材料非常重要，异体材料不耐受放疗，同时术后感染的风险大；游离的筋膜瓣缺乏血供；游离皮瓣，如前臂瓣修复眶壁仍显太厚，不利于塑性和周围的黏膜组织相容愈合。鼻中隔黏骨膜瓣为该区的修复提供了非常合适的材料，连同自体软骨或筛骨的中隔黏骨膜瓣，由于其韧度、无免疫反应已经证明在临床高效性[1]。鼻中隔黏骨膜取材较为方便，材料供给充足，伸展性好，表面光滑，具有较好的抗拉性能。其面积大约是17cm2，而下鼻道黏骨膜约6cm2，两者联合大约可提供23cm2左右的黏骨膜瓣。带蒂鼻中隔黏骨膜瓣往往具有良好的血供——无论是鼻后中隔动脉，还是鼻基底动脉，都有足够长的血管蒂，距离受区（眶内、下壁）近，易于转移、翻转，可提供足够大的组织瓣[3]，故可适应于修复眶内壁、下壁的部分或完全缺损，同期修复眶壁；亦有人将其应用于颅底或侧颅底的修补[4]。即使在鼻中隔偏曲至部分中隔黏膜菲薄或穿孔的患者中，该黏膜瓣仍然适用：眶壁组织亦可以为鼻中隔黏膜提供支架，相互促进愈合，因此具有较强的可塑性。
本病例的最大特点是采用岛状黏膜瓣的制作方法，即将中隔支逆向分离，通过蝶窦口的动脉压迹和蝶腭孔的扩大，将血管蒂部松解到上颌动脉，为获得最大的自由度，我们还可以切除腭大动脉和腭小动脉，这样形成的黏骨膜瓣能够形成最大的自由度，可以将黏膜瓣送到眶壁和颅底。另外，在获取鼻中隔黏骨膜瓣时，采用了鼻侧径路及内镜联合的方法，内镜下进行岛状黏骨膜瓣的制作，可以更加清晰地显露鼻后中隔动脉，在切除腭大动脉和腭小动脉时，尽量保护上颌动脉。尽管中隔黏骨膜瓣具有上述优点，但是如果肿瘤侵犯血管蒂部或中隔黏膜，这种修复的方法就有可能造成肿瘤细胞的遗留和种植，为术后复发留下隐患，严格的术前评估和选择适应证是此项技术应用的前提。对于肿瘤侵犯后筛、蝶窦和中隔黏膜的患者，不宜用此黏骨膜瓣修复。
参考文献
1.DonaldPJ.Catilagegraftinginfacialreconstructionwithspecialconsiderationofirradiatedgrafts.Laryngoscope，，96：-.
2.NormingtonEY，PapayFA，YetmanRJ.Treatmentofrecurrentcerebrospinalfluidrhinorrheawithafreevascularizedomentalflap：acasereport.PlastReconstrSurg，，98：-.
3.El-SayedIH，RoedigerFC，GoldbergAN，eta1.Endoscopicreconstructionofskullbasederectawiththenasalseptalflap.SkullBase，，18：-.
4.SnydermanCH，KassamAB，CarrauR，etal.Endoscopicreconstructionofcranialbasedefectsfollowingendonasalskullbasesurgery.SkullBase，，17：73-78.
作者
陈晓红
作者单位：首都医科医院耳鼻咽喉头颈外科，耳鼻咽喉头颈科学教育部重点实验室（首都医科大学）
Email：trchxh
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