北京最好的治疗白癜风的医院 http://pf.39.net/bdfyy/bjzkbdfyy/年11月28日晚，贵州省高血压诊疗中心主任、医院高血压科主任余振球教医院进行教学查房。对高血压患者的病史询问、病例书写、检查判读及治疗思路等进行现场示教，特择其中2例病例和大家分享。
一、高血压患者要评估靶器官损害
（一）病史汇报
心内科一位45岁、女性患者，因“发现血压高4年，头颈痛1周”入院。管床医生汇报病历如下：
1、病史
现病史：患者于4年前因体检被告知血压高，最高血压不详，间断服用降压药物控制血压（具体药物不详），血压能降至-/？mmHg（低压不详），未规律测血压。上述症状间断发作未系统治疗。
1周前感头颈部疼痛不适，为持续性胀痛，伴右眼结膜充血，无恶心、呕吐、头疼，无心悸、胸闷、胸痛及呼吸困难等症。在家未予特殊治疗，上述症状持续无好转。现为进一步明确诊疗，门诊以“原发性高血压Ⅱ期”收入我科。
发病以来，精神可，睡眠可，饮食正常，二便正常，体重无明显变化，对活动无明显影响。病程中无劳力胸痛、胸闷发作，无下肢浮肿、眼睑水肿，夜尿0-1次，白昼尿2-3次。自病以来精神、饮食及睡眠可。
既往史、个人史、家族史：4年前体检被告知血压升高，最高血压不详，间断服用降压药控制血压，血压控制不详；平素口味一般，无饮酒史，无打鼾史，无吸烟史，自幼父亲已故，2年前母亲病故，否认父母有高血压病史。否认“糖尿病、冠心病”病史。
入院查体：体温36.8℃，脉搏76次/分，呼吸20次/分，血压/mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心脏浊音界叩诊不大，心率76次/分，心律齐，无心脏杂音。腹部平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，麦氏点无压痛。双下肢无水肿。
2、辅助检查
血常规5.79×10^9/L，中性粒细胞百分比40.75%，血红蛋白g/L，血小板×10^9/L。
尿常规：尿蛋白-，潜血+-。
血生化：钾3.46mmol/L，肌酐51.9umol/L，丙氨酸氨基转移酶12U/L，天门冬氨酸氨基转移酶18U/L，甘油三酯1.28mmol/L，总胆固醇4.56mmol/L，高密度脂蛋白1.22mmol/L，低密度脂蛋白3.07mmol/L，血糖5.3mmol/L，同型半胱氨酸8.69umol/L。
心电图：窦性心律，HR85次/分，未见ST-T异常。
颅脑MRI：脑白质深部少许脱髓鞘改变，脑干、双侧基底节陈旧性腔隙性脑梗塞，双侧上颌窦、筛窦粘膜增厚，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，颈椎退行性变并C3/4-C5/6椎间盘变性、突出。
心脏彩超：左房32mm，左室舒末径47mm，室间隔厚度8mm，EF77.8%，超声提示：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流，左室收缩功能正常，心脏各房室大小正常。
颈部、双肾、双下肢血管彩超：右侧颈动脉分叉处斑块形成，双肾未见明显异常回声，双肾动脉超声未见明显异常，双下肢动脉未见明显异常声像，双下肢静脉血流通畅。
腹部超声：未见明显异常。
3、目前诊断
1）原发性高血压3级很高危组
2）颈椎病
3）脑干、双侧基底节陈旧性腔隙性脑梗塞
4、目前处理
苯磺酸氨氯地平分散片5mg每日一次
替米沙坦2片每日一次
（二）教授查房
余振球听完病历汇报、查阅病历后，指出管床医生书写病历存在的缺陷：现病史记录发现高血压4年，既往史又再写一遍，重复。
4年前发现高血压，之前无发热、咽痛。夜尿2次，白昼尿3次/日。既往史小学至41岁时未监测血压。
余振球强调高血压患者发现高血压时一定要问之前有无发热、咽痛，判断是否炎症性疾病引起的高血压。小便情况不能写二便正常，要写夜尿几次，白昼尿几次，意义在于判断有无肾功能损害。
余振球继续问管床医生：目前患者诊断是什么？
管床医生答到：①原发性高血压3级很高危组，②颈椎病，③陈旧性脑梗死。
患者心脏彩超提示二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣轻度返流，颈动脉彩超提示右侧颈动脉分叉处斑块形成，患者已经出现了靶器官损害，诊断上一定要体现出来，这样治疗起来条理就清晰。
目前患者口服替米沙坦80mgqd、苯磺酸氨氯地平5mgqd降压治疗。结合患者入院时测血压/mmHg，且降压药物的降压原则是一种降压药收缩压降10-20mmHg，舒张压降5-10mmHg；患者至少需要3种降压药血压才能达到正常，目前的降压方案是不够的。
尿常规提示隐血+-，需要明确是否与月经及肾结石有关，高血压患者，尿潜血大于蛋白，要想到肾脏原发疾病，尿蛋白大于潜血，要想到高血压肾损害。
血钾偏低，高血压患者低血钾的原因可分为：①使用利尿剂，②饮食欠佳，胃肠道功能紊乱，③其他疾病，如肾动脉狭窄、甲亢、原醛。
二、高血压患者看心血管疾病
（一）病史汇报
心内科一位55岁男性患者，因“发现血压升高28年，间断腹痛、颈部疼痛5年，再发1天”入院。管床医生汇报病历如下：
1、病史
现病史：患者28年前体检发现血压增高，测/？mmHg，无发热、咽痛，无头昏、头疼，无胸闷、气促，无腹泻、腹痛等不适。当时未予重视及治疗。
5年前感颈部、腹部疼痛不适，呈阵发性刺痛，维持数秒自行缓解，与体位无相关，无头晕、头疼、呕吐不适，家中自测血压/？mmHg，自购“硝苯地平缓释片1片1天1次”降压，偶测血压能降至-/80-90mmHg，未规律测血压，腹痛、颈痛能缓解，但上述症状间断发作。
1天前腹部、颈部疼痛再次发作，性质同前，但伴有左臂部反射，家中测血压/90mmHg，予口服“硝苯地平缓释片1片”，腹部、颈部疼痛未见改善，血压未降。故现为进一步诊治就诊于我院，门诊以“高血压”收入我科。
发病以来精神可，睡眠正常，饮食正常，二便正常，体重无明显变化，体力无明显变化，对活动无明显影响。
既往史、个人史、家族史：既往28年前测血压/？mmHg，未重视，30-50岁未测血压，5年前测血压/？mmHg，当时予“硝苯地平缓释片”降压，平素偶测血压-/80-90mmHg。数年前因外伤致右眼失明。平素口味一般，偶有饮酒史，无吸烟史，无打鼾史。母亲49岁诊断“高血压”，父亲70岁诊断“高血压”。否认“糖尿病、冠心病”病史。
入院查体：体温36.8℃，脉搏72次/分，呼吸20次/分，右上肢血压/90mmHg，左上肢血压/mmHg，神情，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音；心脏浊音界叩诊不大，心率72次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
2、辅助检查
血常规：白细胞6.16*10^9/L，中性粒细胞百分比73.7%，血红蛋白g/L，血小板*10^/L。
血生化：钾4.1mmol/L；肌酐82.3umol/L，eGFR70ml/min；丙氨酸氨基转移酶32U/L，天门冬氨酸氨基转移酶28U/L；甘油三酯15.2mmol/L，总胆固醇3.8mmol/L，高密度脂蛋白0.94mmol/L，低密度脂蛋白2.31mmol/L；血糖6.55mmol/L；同型半胱氨酸7.58umol/L。
甲状腺功能：FT33.28pg/ml，FT.28pg/ml，TSH4.38Uiu/ml。
心电图：窦性心律，HR72次/分，心肌缺血？（V2-V6T波低平）。
胸部CT：未见明显异常。腰椎CT：L4-L5、L5-S1椎间盘膨出，L2骨质增生。
头颅MRI：左侧小脑半球及左侧基底节区腔隙性脑梗塞及软化灶，脑白质脱髓鞘改变，双侧上颌窦、筛窦少许炎症，双侧下鼻甲肥大，鼻中隔偏曲，颈椎病。
3、目前诊断
1）高血压3级很高危组：原发性可能性大
2）颈椎病
3）腰椎病
4）血脂异常
5）脑梗塞
4、目前处理
苯磺酸氨氯地平分散片5mg每日一次
替米沙坦1片每日一次
阿托伐他汀20mg每晚一次
（二）教授查房
余振球听完病历汇报、查阅病历后，指出管床医生书写病历的不足之处：现病史记录发现高血压28年，既往史又再写一遍，就重复了。现病史里用的全是分号，记录一个完整的事件后就应该用句号的。
向在场的学员提问到：她的汇报还有哪些不足之处？
学员答到：患者28年前发现血压高，没有说明当时是否伴随乏力、夜尿等情况，目前口服降压药没有说明剂量及频次。
余振球重新询问病史，并整理如下：
28年前患者无明显诱因出现头晕，头晕持续6小时无缓解，之前无发热、咽痛，夜尿0次。医生到家诊治，测血压高，具体数值不详，予口服不详药物治疗后次日症状缓解。自行停药，未监测血压。
8年前再次出现头晕，医院，当时测血压/？mmHg。予不详药物治疗后血压降至/70mmHg，头晕好转，自行停药。
7年前活动时感上腹部不适、气喘，无胸闷、胸痛，休息约10分钟后可自行缓解，喜高枕卧位，无夜间阵发性呼吸困难，无头昏、头疼。
5年前感颈部、腹部疼痛不适，自测血压/？mmHg。自购“硝苯地平缓释片1片1天1次”降压，规律服药治疗，偶测血压-/95-mmHg。
1天前腹部、颈部疼痛再次发作，性质同前，但伴有左臂部放射，自测血压/90mmHg。口服“硝苯地平缓释片1片”，腹部、颈部疼痛未见改善，血压同前。
为进一步诊治就诊于我院，门诊以“高血压”收入我科。发病以来精神、饮食、睡眠可，大便正常，夜尿0-1次，体重无明显变化。
补充既往史、个人史：初中、高中、入职至27岁前均未测血压。有吸烟史，已戒10年。
余振球提问：患者高血压多少年了？
学员答到：28年。
余振球说到：不对，是至少28年，因为28年前未监测血压，之前是否有高血压不清楚。
余振球继续分析：患者绝大部分时间未予治疗，治疗的效果也不好，患者有心脑肾损害可能性很大。结合患者有活动时胸闷、气促症状，休息后可缓解，这就是典型的冠心病、劳力性心绞痛，诊断成立，但是做冠脉造影不一定有斑块形成，可能是冠状动脉储备功能的下降。
而且患者最近有活动时胸闷、气促加重的情况，心脏疾患这方面管床医生没有问出来，相应的治疗也没有跟上这是很危险的，β受体阻滞剂应尽早加上，阿司匹林也要加上。
患者有吸烟、饮酒不良嗜好，发现高血压之前无发热、咽痛，且无夜尿增多情况，从效果方面来看，服药后症状就缓解，说明他的血压还是能降下来的，所以目前暂不考虑继发性高血压，考虑原发性可能性大。
余振球继续提问到：就从降压药物降压效果来看，每个降压药降压幅度是多少？
学员：收缩压下降20mmHg，舒张压下降10mmHg。
余振球补充到：收缩压下降10-20mmHg，舒张压下降5-10mmHg。患者入院时血压/90mmHg。收缩压降至-mmHg，需要至少3种降压药。目前患者已使用CCB、ARB，且患者冠心病诊断成立，再联合β受体阻滞剂，只要降压药用足了，患者血压就能降下来。
高血压常规13项检查：血常规、尿常规、血生化、餐后2h血糖、基础RAAS、甲状腺功能、心电图、超声心动图、颈动脉彩超、腹部彩超、肾血管彩超、动态血压、四肢血压需尽快完善。另外患者心电图提示窦性心律72次/分，左室肥厚劳损，动态心电图亦需要检查。
管床医生说到：患者不是本地人，完善所有检查费用高，且涉及到不能报销，患者不愿做检查。
余振球继续说到：和患者要做好医患沟通，动员完善检查。
余振球和患者面对面沟通：你目前是典型的冠心病、心绞痛，需要完善相关检查，如果你不配合，就会把你的病情给耽误了。
患者听完后万分感激余振球对自己病情的重视，表示自己从现在起就好好配合医务人员的检查和治疗，自己的身体健康大于一切。
有幸再一次跟随余振球医院参加教学查房，每到一处收获都不一样。再次聆听余振球教授的高血压常规诊疗思路，以纵向时间轴询问高血压病史，标准化书写病历，注重化验结果的细微变化，感受到高血压科医生再教育再培训的重要性。
贵州省高血压诊疗中心第十批短期进修学习班
学员
三医院心内科医生
白雪
医院：看病思路要清晰，合理用药更关键黔东南州：努力推进高血压等慢病分级诊疗远程会诊，要充分发挥多重作用到黔东南州三乡镇卫生院：办法总比困难多剑河县高血压分级诊疗再培训班：用学科理念，建专业科室到门诊开药的高血压患者，也应好好看病高血压患者自己能调用降压药医院：高血压诊疗需规范剑河县高血压诊疗中心专家座谈会：高血压诊疗，加强多学科医院：面对重症复杂患者，应该怎么办从江县高血压分级诊疗培训：查房·交班·培训完美结合预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
