曾婉婷杨俊慧陈佳江海丽马年娇钱宇
医院耳鼻咽喉头颈外科
云南省医院耳鼻咽喉科
导读
鼻部位于面部正中央，部位突出，易受撞击导致鼻外伤。
若伤后早期未能及时准确复位和妥善固定，后期常发生歪鼻畸形，影响外观。
同时，严重的外力可导致鼻中隔骨折及偏曲，影响鼻腔通气。
目前的处理方法是由耳鼻咽喉科医师先行鼻骨骨折闭合复位术，复位不满意者，整形外科医师再行歪鼻整形术。
患者外伤后2~3个月,骨痂愈合后,耳鼻咽喉科医师再根据患者鼻塞情况决定是否行鼻中隔偏曲矫正术。
通常患者需行2~3次手术才能达到鼻外观及鼻通气障碍的治疗,耗费时间、精力、金钱，经受长时间的痛苦。
医院耳鼻咽喉头颈外科采用自体软骨对不同程度的外伤性歪鼻合并鼻通气障碍的患者使用不同的手术方式。
同期行开放性鼻整形术及鼻中隔偏曲矫正术，均取得了良好的效果，现报道如下。
资料与方法
一、资料
回顾性分析医院耳鼻咽喉头颈外科年1月至年4月收治30例鼻外伤患者的病例资料，其中男21例,女9例，年龄21~50岁，平均34.9岁。
根据外伤病史，病程最短为6d,最长为14年。歪鼻一般分为C型、S型及侧斜型3种，本组患者C型15例,S型5例，侧斜型10例。
歪鼻分类依据为测量鼻梁最远点偏离中线的距离为偏离程度的数值。
此数值2.0mm为正常,2.0~4.9mm为轻度歪鼻畸形，5.0~7.9mm为中度歪鼻畸形，8.0mm为重度歪鼻畸形;本组患者轻度歪鼻8例，中度歪鼻11例，重度歪鼻11例。
鼻中隔偏曲的程度测量采用徐胜和朱发亮4推荐的标准
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测量鼻中隔距离正中线的数值,
3mm为轻度偏曲，
3~6mm为中度偏曲,
6mm为重度偏曲。
本组患者轻度偏曲8例，中度偏曲8例，重度偏曲14例。
入选患者均伴有不同程度的歪鼻畸形及鼻通气障碍，根据程度不同分为轻、中、重三类，其中轻度8例,中度11例，重度11例。
所有患者术前行鼻腔鼻窦CT及鼻内镜检查，排除合并鼻窦炎、鼻息肉患者。
重度歪鼻畸形及鼻通气障碍患者行肋软骨CT三维重建。
术前常规拍照包括正位、左右位、左右侧位、鼻底位、俯视位。
二、方法
01
手术选择/p>
患者取仰卧位，全部采用全身麻醉，常规消*、铺巾。
根据外伤性歪鼻畸形及通气障碍严重程度选择不同的自体软骨及不同的手术方式。
入选患者若为急性期鼻外伤，首先在局麻下
行鼻骨骨折闭合复位术及鼻中隔骨折闭合复位术，若患者对鼻外观效果不满意，经术前沟通后，立即行全麻下开放性鼻整形术同期鼻中隔偏曲矫正手术。
02
轻度歪鼻畸形及
轻度通气障碍患者手术方式/p>
(1)鼻背歪鼻矫正:沿鼻小柱作倒“V”型切口，分离至大翼软骨、鼻侧软骨，紧贴鼻侧软骨上方。
向两侧钝性剥离，延伸至鼻腔外侧壁，掀开鼻背皮肤,鼻内镜下寻找鼻骨骨折断端，于鼻骨歪斜明显处插入截骨刀行内、外截骨复位，纠正后见鼻梁歪斜变直居中。
(2)修饰鼻尖及加强鼻中隔软骨支撑修饰鼻背凹陷畸形:取耳甲腔约1.5cmX0.5cm的2片耳软骨。
将其中1片缝合于鼻背凹陷处，贯穿缝合于两侧鼻背软骨及鼻中隔软骨位于鼻顶交界处上，加强鼻中隔软骨支撑力量,另1片耳软骨修剪呈帽状，置于鼻尖处，使鼻尖高挺,复位外鼻皮肤，见外鼻居中、鼻尖高挺。
(3)改善鼻腔通气:鼻内镜下见鼻中隔轻度偏曲，双侧下鼻甲肿大。予以鼻骨复位钳矫正偏曲鼻中隔，低温等离子消融双侧下鼻甲，使总鼻道通畅，改善鼻腔通气。
03
中度歪鼻畸形及
中度通气障碍患者手术方式/p>
(1)鼻背歪鼻矫正:同轻度歪鼻畸形及轻度通气
障碍患者手术方式。
(2)改善鼻腔通气:鼻内镜下见鼻中隔偏曲明显，自鼻小柱切口分离鼻中隔软骨尾侧端，小心剥离鼻中隔黏膜，见鼻中隔骨折线，切除偏曲骨质和软骨减张，
尽量保留鼻中隔软骨,将鼻中隔尾端软骨与鼻底完全分离,将软骨向前拉伸拉直居中，至鼻嵴缝合固定，见鼻中隔尾端变直。对合两侧鼻中隔黏膜，见鼻中隔直、无穿孔。
(3)修饰鼻尖及加强鼻中隔软骨支撑、修饰鼻背凹陷畸形:同轻度歪鼻畸形及轻度通气障碍患者手术方式。
04
重度歪鼻畸形及
重度通气障碍患者手术方式/p>
(1)肋软骨取出术:于右侧第七肋切开胸部皮肤，分离皮下组织，暴露肋软骨，剥离并分开肋软骨膜,用肋软骨咬切钳钳取3cm大小肋软骨，置于生理盐水中备用，检查胸膜无漏气。
(2)鼻背歪鼻矫正及鼻中隔偏曲矫正:同中度重鼻畸形及中度通气障碍患者手术方式。
(3)修饰鼻尖及加强鼻中隔软骨支撑修饰鼻背凹陷畸形:如果取出肋软骨无明显钙化,将肋软骨雕刻成厚约2mm"Y"字型整体。
如果取出肋软骨钙化严重，则将肋软骨切
成多个片状。
将“Y”字型整体支架或片状支架用2+1或4+1的方式嵌合于鼻中隔软骨尾侧端上、中段，调整位置至合适角度，用Prolene线将肋软骨支架与鼻中隔软骨尾侧端贯穿缝合固定,重塑加固鼻中隔支撑架及鼻小柱。
修剪帽状移植物置于鼻尖处，使鼻尖高挺,将剩余肋软骨及鼻中隔软骨碎片置于鼻梁塌陷处，使鼻梁高挺。复位外鼻皮肤，见外鼻居中、鼻尖高挺、鼻腔通畅。
05
术后处理:
外伤性歪鼻畸形矫正后需内外固定，外鼻自鼻根部采用热塑板固定。
固定时间1~2个月，期间根据鼻梁消肿情况重新行热塑板固定鼻梁，保证鼻梁外观居中。
双侧鼻腔填塞膨胀海绵于术后48h取出。
术后常规抗感染、止血、消肿等对症治疗，术后72h内冰敷鼻面部，减轻术区肿胀。
术后密切
