入院记录书写内容及格式住院病历 [复制链接]

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。

入院记录的内容和格式

入院记录是指患者入院后,由经治医师通过问诊，查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录.再次或多次入院记录、4小时内入出院记录、4小时内入院死亡记录。

入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后4小时内完成;4小时内入出院记录应当于患者出院后4小时内完成,4小时内入院死亡记录应当于患者死亡后4小时内完成。

(一)入院记录

入院记录的内容包括/p>

一般项目

一般项目(genealdata)包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况出生地、职业、工作单位、住址、入院时间、记录时间病史陈述者(应注明与患者的关系),需逐项填写,不可空缺。

主诉

主诉(chiefconmplaints)是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。主诉多于一项则按发生的先后次序列出,并记录每个症状的持续时间。主诉要简明精练，一般在1~句,0字左右。在一些特殊情况下,疾病已明确诊断.住院目的是为进行某项特殊治疗(手术、化疗)者可用病名.如白血病患者入院定期化疗。一些无症状(体征)的实验室检查异常也可直接描述,，如”发现血糖升高1个月”。

现病史

现病史(historyofpresentilnes)是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。现病史是住院病历书写的重点内容.应结合问诊内容,经整理分析后,围绕主诉进行描写,主要内容应包括/p>

1.发病情况记录发病的时间.地点.起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

.主要症状特点及其发展变化情况按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度.缓解或加剧因素以及演变发展情况。

3.伴随症状记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

4.发病以来诊治经过及结果记录患者发病后到人院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号以示区别。

5.发病以来一般情况简要记录患者发病后的精神状态、睡眠.食欲、大小便、体重等情况。

与本次疾病虽无密切关系,但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录/p>

既往史

既往史(pasthistory)是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

系统回顾(reviewofsystems)

1.呼吸系统慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难咯血、低热、盗汗、与肺结核患者密切接触史等。

.循环系统心悸、气急咯血、发绀,心前区痛,晕厥、水肿及高血压、动脉硬化心脏疾病、风湿热病史等。

3.消化系统慢性腹胀腹痛嗳气、反酸、呕血、便血.*疸和慢性腹泻、便秘更等。

4.泌尿系统尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥,尿色(洗肉水样或酱油色).清浊度,水肿,肾*性药物应用史,铅、汞化学*物接触或中*史以及下疳、淋病、梅*等性病史。

5.造血系统头晕、乏力,皮肤或黏膜瘀点、紫癜、血肿,反复鼻出血,牙龈出血，骨骼痛,化学药品、工业*物、放射性物质接触史等。

6.内分泌系统及代谢畏寒、怕热、多汗、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、头痛、视力障碍、肌肉震颤、性格体重、皮肤、毛发和第二性征改变史等。

7.神经精神系统头痛、失眠或嗜睡、意识障碍,晕厥、痉挛、瘫瘓、视力障碍感觉及运动异常、性格改变、记忆力和智能减退等。

8.肌肉骨骼系统关节肿痛运动障碍、肢体麻木、痉挛、萎缩、瘫痪史等。

个人史

个人史(personalhistory)记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒等嗜好,常用药物,职业与工作条件及有无工业*物、粉尘放射性物质接触史,有无冶游史。

婚姻史

婚姻史(maritalhistory)记录婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况.性生活情况等。

月经史、生育史

女性患者月经史(menstrualhistory)应记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)等情况。采用月经式来表示，记录格式为/p>

并记录月经量、颜色.有无血块、痛经、白带等情况。

生育史(childbearinghistory)按下列顺序写明:足月分娩数--早产数--流产或人流数--存活数。并记录计划生育措施。

家族史(farmilyhistory)

1.父母、兄弟.姐妹及子女的健康状况,有无与患者类似的疾病;如已死亡,应记录死亡原因及年龄。

.家族中有无结核、肝炎.性病等传染性疾病。

3.有无家族性遗传性疾病,如糖尿病、血友病等。

体格检查

体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸.血压,一般情况、皮肤、黏膜，全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓.肺部、心脏.血管),腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱,四肢,神经系统等。专科体格检查情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。具体记录的内容及格式见下/p>

体温°C脉搏次/分呼吸次/分血压/mmHg(/kPa)体重kg

一般状况:

发育(正常.异常),营养(良好、中等、不良、肥胖),神志(清晰、淡漠、模糊、昏睡、谵妄、昏迷),体位(自主、被动、强迫)。面容与表情(安静，忧虑,烦躁,痛苦,急、慢性病容或特殊面容).检查能否合作

皮肤.黏膜:

颜色(正常、潮红、苍白、发绀、*染、色素沉着),温度,湿度,弹性,有无水肿、皮疹、瘀点紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕,毛发的生长及分布。

淋巴结:

全身或局部淋巴结有无肿大(部位、大小、数目、硬度、活动度或粘连情况，局部皮肤有无红肿、波动、压痛、瘘管、瘢痕等)。

头部及其器官:

头颅:大小形状,有无肿块、压痛、瘢痕,头发(量色泽、分布)。

眼:眉毛(脱落稀疏),睫毛(倒睫)，眼睑(水肿、运动、下垂),眼球(凸出、凹陷、运动、斜视、震颤),结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡),巩膜(*染),角膜(云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环),瞳孔(大小形态、对称或不对称、对光反射及调节与辐辏反射)。

耳:有无畸形、分泌物、乳突压痛,听力。

鼻:有无畸形、鼻翼扇动、分泌物、出血、阻塞,有无鼻中隔偏曲或穿孔和鼻窦压痛等。

口腔:气味,有无张口呼吸,唇(畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着),牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根,斑釉齿,注明位置),牙龈(色泽、肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线),舌(形态、舌质、舌苔、溃疡、运动、震颤、偏斜),颊黏膜(发疹、出血点、溃疡、色素沉着),咽(色泽、分泌物、反射、腭垂位置),扁桃体(大小、充血、分泌物假膜),喉(发音清晰、嘶哑喘鸣、失音)。

颈部:

对称,强直,有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征、颈动脉异常搏动，气管位置,甲状腺(大小、硬度、压痛、结节、震颤、血管杂音)。

胸部:

胸廓(对称、畸形,有无局部隆起或塌陷、压痛),呼吸(频率、节律、深度),乳房(大小,乳头，有无红肿、压痛、肿块和分泌物),胸壁有无静脉曲张、皮下气肿等。

肺:

视诊:呼吸运动(两侧对比),呼吸类型,有无肋间隙增宽或变窄。

触诊:呼吸活动度、语颤(两侧对比),有无胸膜摩擦感、皮下捻发感等。

叩诊:叩诊音(清音、过清音、浊音、实音鼓音及其部位)。肺下界及肺下界移动度。

听诊:呼吸音(性质强弱,异常呼吸音及其部位),有无干、湿性哆音和胸膜摩擦音。语音传导(增强减弱、消失)等。

心:

视诊:心前区隆起,心尖搏动或心脏搏动位置,范围和强度。

触诊:心尖搏动的性质及位置,有无震颤(部位期间)和摩擦感。

叩诊:心脏左、右浊音界。可用左、右第、3、4、5肋间距正中线的距离(cm)表示,须注明左锁骨中线距前i正中线的距离(cm)。

听诊:心率,心律,心音的强弱,P和A强度的比较,有无心音分裂、额外心音、杂音(部位、性质、收缩期或舒张期，连续性、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系;收缩期杂音强度用6级分法,如描述3级收缩期杂音,应写作“3/6级收缩期杂音”;舒张期杂音分为轻、中、重三度)和心包摩擦音等。

桡动脉:

脉搏频率，节律(规则、不规则脉搏短绌),有无奇脉和交替脉等,搏动强度.动脉壁弹性，紧张度。

周围血管征:

有无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉和动脉异常搏动。

腹部:

腹围(腹水或腹部包块等疾病时测量)。

视诊:形状(对称、平坦、膨隆、凹陷),呼吸运动,胃肠蠕动波,有无皮疹色素、条纹、瘢痕、腹壁静脉曲张(及其l血流方向),疝和局部隆起(器官或包块)的部位.大小、轮廓。腹部体毛

触诊:腹壁紧张度,有无压痛、反跳痛、液波震颤.肿块(部位、大小、形状、硬度、压痛、移动度、表面情况.搏动)。

肝脏:大小(右叶以右锁骨中线肋下缘,左叶以前正中线剑突下至肝下缘多少厘米表示),质地(I度:软;II度:韧;III度:硬),表面(光滑度),边缘,有无结节、压痛和搏动等。

胆囊:大小,形态,有无压痛.Murphy征。

脾脏:大小,质地，表面，边缘,移动度,有无压痛摩擦感，脾脏明显肿大时以二线测量法表示。

肾脏:大小、形状、硬度移动度,有无压痛。

膀胱:膨胀、肾及输尿管压痛点。

叩诊:肝上界在第几肋间,肝浊音界(缩小.消失),肝区叩击痛,有无移动性浊音、高度鼓音、肾区叩击痛等。

听诊:肠鸣音(正常、增强、减弱、消失、金属音),有无振水音和血管杂音等。

肛门、直肠视病情需要检查。有无肿块、裂隙、创面。直肠指诊(括约肌紧张度，有无狭窄、肿块、触痛、指套染血;前列腺大小、硬度,有无结节及压痛等)。

外生殖器:

根据病情需要作相应检查。

男性:包皮,阴囊,睾丸,附睾,精索,有无发育畸形、鞘膜积液。

女性:检查时必须有女医护人员在场，必要时请妇科医师检查。包括外生殖器(阴毛、大小、阴唇、阴蒂、阴阜)和内生殖器(阴道、子宫、输卵管、卵巢)。

脊柱:

活动度,有无畸形(侧凸、前凸、后凸)、压痛和叩击痛等。

四肢:

有无畸形,杵状指(趾),静脉曲张,骨折及关节红肿、疼痛、压痛、积液脱白，强直、畸形、水肿,肌肉萎缩，肌张力变化或肢体瘫痪等。

神经反射:

生理反射:浅反射(角膜反射腹壁反射、提睾反射)。

深反射(肱二头肌肱三头肌及膝腱跟腱反射)。

病理反射:Babinski征.Oppenheim征,Gordon征.Chaddock征.Hoffmann征。

脑膜刺激征:领项强直.Kernig征,Brnudzinski征。

必要时作运动.感觉等及神经系统其他特殊检查。

专科情况:

外科耳鼻咽喉科.眼科、妇产科、口腔科.介入放射科、神经精神等专科需写“外科情况”、“妇科检查”....主要记录与本专科有关的体征，前面体格检查中的相应项目不必重复书写,只"写”见xx科情况”

辅助检查

辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要实验室和器械检查及其结果应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。

病历摘要

简明扼要、高度概述病史要点，体格检查、实验室及器械检查的重要阳性和具重要鉴别意义的阴性结果,字数以不超过字为宜。

诊断

诊断名称应确切,分清主次，顺序排列,主要疾病在前,次要疾病在后,并发症列于有关主病之后，伴发病排列在最后。诊断应尽可能的包括病因诊断、病理解剖部位和功能诊断。对一时难以肯定诊断的疾病.可在病名后加“?”。一时既查不清病因、也难以判定在形态和功能方面改变的疾病,可暂以某症状待诊或待查作为诊断,并应在其后注明一两个可能性较大或待排除疾病的病名,如“发热待查.肠结核?”。在临床诊疗过程中,诊断包含初步诊断和修正诊断。

初步诊断

指经治医师根据患者入院时情况,综合分析所作出的诊断。书写入院记录时的诊断就是初步诊断,如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。

修正诊断

凡以症状待诊的诊断以及初步诊断不完善或不符合的诊断，上级医师在诊疗过程中应作出“修正诊断”.修正诊断可打印新的一页“修正诊断",并注明修正日期，修正医师也需要签名。随着诊疗活动的进展.医师对之前的诊断可以进行多次修正和补充，可表述为“第一次修正诊断”.“第二次修正诊断"等。

医师签名

书写入院记录的医师在初步诊断的右下角签全名,字迹应清楚易认。

(二)再次或多次入院记录

患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间;现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

(三)4小时内入出院记录或4小时内入院死亡记录

患者入院不足4小时出院,可书写4小时内人出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签全名。患者入院不足4小时死亡的，可写4小时内入院死亡记录,内容和4小时内入出院记录基本相同,只是将出院诊断项改为死亡原因,死亡诊断。